子宫肌瘤认识的六大误区

[导语]子宫肌瘤是育龄妇女常见的生殖器官良性肿瘤，是导致女性子宫丢失的主要原因。很多患者因为不了解肌瘤的本质而产生各种各样的误解，常常选择错误的或者不合适治疗方案。本文结合我们在临床工作中遇到的一些问题作一介绍。

　误区之一：药物治疗
　　由于主观和客观原因，子宫肌瘤发生率大幅度升高。见到许多女性一经发现子宫肌瘤就紧张，就开始问医师要“药”吃。中药、西药各种治疗子宫肌瘤的药物纷纷登场，目的很明确：患者想把子宫肌瘤“消掉”或者让子宫肌瘤“缩小”。

　　（1）中药:中药治疗子宫肌瘤仅仅是对症，也就是说能够缓解一些由于子宫肌瘤产生的症状，对于月经过多、腰酸背痛等有效果。但是中药不能抑制子宫肌瘤生长，至少目前还没有发现。至于一些中成药（X胶囊、Y丸、Z剂）等，对于这些药物我个人持否定态度，不仅仅是因为中药治疗讲究“辨证论治”，讲究个体化处方，这种“万人一方”的中成药确实让人难解其中机理和作用。

　　（2）激素:有多种激素用于子宫肌瘤的治疗，如三苯氧胺、息隐、睾酮、达菲林、雷诺德等等。激素类药物治疗子宫肌瘤可以用四句话概括：用药时间长，治疗期间有效，副作用贯穿整个用药过程，停药后反跳。激素治疗子宫肌瘤的理念来自于三个方面：初潮前无子宫肌瘤，妊娠次数增加子宫肌瘤发生率降低，绝经后子宫肌瘤萎缩。这些现象提示我们，对抗雌激素、孕激素的药物可以抑制子宫肌瘤。激素治疗子宫肌瘤表面上可以缩小，但是不是子宫肌瘤细胞数量的减少，而是细胞体积的缩小，停药后细胞迅速长大，出现“反弹”现象。做一个比喻，子宫肌瘤就像是一块吸住水分的海绵，药物的作用仅仅是把水分挤掉，使体积缩小了，一旦停药，海绵马上重新吸收水分，长大，出现“反弹”。鉴于上述治疗效应和结果，我的观点是激素类药物可以用于一些特殊患者或者特殊情况，如年轻未生育，症状严重但是短期内无法接受手术治疗，接近绝经年龄激素可能能够让患者过渡到近期经，从而避免手术治疗。

　　（3）个人观点：目前还没有能够把子宫肌瘤“消掉”的药物，子宫肌瘤的药物治疗仅仅是对症治疗。

误区之二：非主流技术
　　时下有一些新技术应用于子宫肌瘤的治疗，如“自凝刀（凝固刀）”、射频消融。这些技术在治疗机理上“大同小异”，他们都是通过能量转换，产生局部高温，使子宫肌瘤坏死。简单理解就是“烫死”子宫肌瘤。子宫肌瘤不是一个正圆球体，而是一个椭圆形，或分叶形，没有圆心点。所以在插入电极时不可能达到理想的圆心点，治疗开始，热量从电极点开始向外周扩散、传导，只能有两种结果：要么“半生不熟”，不能完全让子宫肌瘤受热变性，；要么损伤周边正常组织，热量向腹腔扩散则可能损伤膀胱或肠管，向宫腔扩散则损伤子宫内膜。子宫内膜损伤并发症常有见到，患者治疗后出现阴道出血不止、或永久闭经。

　　误区之三：子宫切除和宫颈切除
　　子宫切除仍然是目前子宫肌瘤手术治疗的主要方式。切除子宫的主要优点是今后没有子宫肌瘤复发及其他子宫疾病的风险，缺点是失去子宫。做子宫次全切除术，即保留宫颈，优点是保持盆底结构的完整性，缺点是失去子宫，而有残留宫颈疾病（主要是指宫颈癌）风险。
　　以下几种情况在我们临床工作中常常遇到。
　　（1）有的患者认为，切除子宫就等于“变性”，或者认为会马上“衰老”。这种观点是错误的，切除子宫后不会使人“变性”和“衰老”。与变性或衰老关系密切的卵巢，而不是子宫。当然有一个现象还是应该认识到，有资料提示，子宫切除后女性较之于正常女性可能提前1－2年进入更年期，提示子宫切除对卵巢功能有一定影响。其实这也很好理解，卵巢和子宫是长在同一个系统中，“血脉相连”的关系，当子宫切除，卵巢自然处于“唇亡齿寒”之中，功能受到影响是可能的。我们最近也对这种临床现象进行了研究，的确发现，切除子宫对患者卵巢储备功能有影响。

　　（2）保留宫颈患者往往认为自己不会再有妇科疾病，容易忽视残留宫颈疾病的风险。残留宫颈疾病主要指宫颈癌，也包括其他类型的宫颈疾病，如宫颈炎。残留宫颈疾病的发生率，和正常宫颈基本相同，因此术后要求按照常规做宫颈普查，至少每年一次妇科检查。

　　（3）个人观点：尽可能保留子宫。保留子宫的优点很多，尽管有子宫疾病的风险。然而，我认为如果手术切除子宫仅仅是为了预防今后的子宫疾病，这是一个十分不能理解和接受的选择。在医学的历史上，有两个很典型的事件，一个就是“阑尾切除”，另一个就是“扁桃体切除”。在50－60年代，很多人为了预防今后发生“阑尾炎”，而切除了好端端的阑尾；同样，为了预防反复发作的扁桃体炎，而切除了小孩的扁桃体。这两个典型的事件都是采用手术的方法来预防疾病。现在当然不会有如此选择了。其实，切除子宫也是如此，为了预防今后的子宫疾病，尤其是宫颈癌，难道不是“重蹈覆辙”吗？

误区之四：子宫肌瘤生长特点
　　子宫肌瘤的生长具有一些特点，如子宫肌瘤大小、位置、数量等。这些特点因人而异，并直接关系到子宫肌瘤的转归和命运，也直接关系到治疗方案的选择。

　　（1）子宫肌瘤大小
　　子宫肌瘤大小很容易理解，越大症状越严重，超过5cm可能就要手术治疗。然而子宫肌瘤的生长速度有一定的规律性。我们在临床随访工作中发现，子宫肌瘤生长有时段性。有一些患者发现子宫肌瘤后，可以在很长一段时间内（数月，甚至数年）子宫肌瘤不长大，或长大不明显，而在围绝经期开始长大，速度会很快，往往数月之内达到要开刀标准。这就是子宫肌瘤生长的时段性。这种时段性也有一些规律，女性往往在35岁左右发现子宫肌瘤，45岁左右子宫肌瘤快速生长。所以临床上就出现“35岁看子宫肌瘤，45岁治子宫肌瘤”的现象。

　　（2）子宫肌瘤位置
　　子宫肌瘤的位置和患者的临床症状有密切的关系，有的人子宫肌瘤很大，但是没有任何症状；有的人子宫肌瘤虽然很小，但是症状很严重。临床上根据位置把子宫肌瘤分成：浆膜下子宫肌瘤、肌壁间子宫肌瘤、粘膜下子宫肌瘤、特殊部位子宫肌瘤（阔韧带子宫肌瘤、宫颈子宫肌瘤）。浆膜下子宫肌瘤是指向腹腔方向生长的子宫肌瘤，即便很大，但是可以无任何症状。粘膜下子宫肌瘤即肌瘤向宫腔内生长，即便很小，但是可以导致严重的月经过多。这就好像一粒细沙掉到眼睛里，你会十分难受；而掉到你手背上，可能毫无知觉。此外，特殊部位子宫肌瘤也应该重视，这种位置的子宫肌瘤手术难度很大，因为局部解剖结构复杂，手术时容易发生大血管、输尿管损伤。尤其需要选择微创手术（腹腔镜）保留子宫的患者，一旦诊断为特殊部位子宫肌瘤，在选择手术时间上应该提前。

　　（3）子宫肌瘤数量
　　子宫肌瘤多数是多发性的，发现一个子宫肌瘤患者70%存在第二个，或者多个子宫肌瘤。因此，不要因为临床诊断是单发就觉得“幸运”，多发就感到“痛苦”。这主要与检查方法有关，一般地常用于子宫肌瘤诊断的超声检查限度为2cm；CT或MR技术可以发现1cm的子宫肌瘤；因此不同的检查方法可能出现不同的子宫肌瘤个数。70%为多发性是基于病理诊断（显微镜）。因此，我们通常将大的就称之为“优势子宫肌瘤”。

　　（4）个人观点
　　子宫肌瘤患者不仅要关心子宫肌瘤大小，还要关心子宫肌瘤数量、子宫肌瘤位置。这些指标对诊疗方案选择有指导意义。

误区之五：盼望绝经
　　多数子宫肌瘤患者知道“绝经后子宫肌瘤可以萎缩”，因此“盼望绝经”就成为患者心里的一个“念想”。带着这个“念想”进入了漫长的随访阶段。绝经后多数子宫肌瘤可以萎缩，这个概念是对的，原因是子宫肌瘤是依赖性激素（雌孕激素）生长的肿瘤，绝经后女性体内雌孕激素下降，子宫肌瘤生长被抑制。

　　（1）更年期子宫肌瘤变化
　　绝经后大多数子宫肌瘤生长被抑制，但是部分患者子宫肌瘤不但不缩小反而长大，有些患者出现更加严重的症状（大量出血）。其中原因不是十分清楚，可能与更年期性激素紊乱有关。因此，子宫肌瘤患者进入更年期后不但不能放松警惕；相反，要适当增加随访次数，密切注意子宫肌瘤的最后动态，直到子宫肌瘤萎缩，该阶段可能要经历数年之久。此外，绝经后子宫肌瘤长大这是一个不好的信号，往往要手术治疗。

　　（2）绝经延期
　　一般女性的绝经年龄为50岁，这是一个平均概念，不是每位女性都是50岁到点绝经。有的人可以到55岁，甚至更大年龄。这是一个非常有趣现象，子宫肌瘤患者绝经期往往延后，绝经时间常超过50岁。

　　（3）荷瘤心理
　　有些患者在40岁左右，甚至更早年龄就获得子宫肌瘤诊断，在漫长的随访过程中，受“期盼绝经”心理的影响下，可能出现一些心理变化，我们称之为“荷瘤心理”。荷瘤心理是一个十分复杂的心理反应。部分患者表现出子宫肌瘤敏感、妇科疾病敏感、疾病敏感。当她听到、看到一些相关信息（同事谈话、邻居聊天、媒体报道等等），就会联想到自己的“子宫肌瘤”，“触景生情”“浮想联翩”，明天她就会到医院复诊，关心一下自己的“子宫肌瘤”，即便是刚刚才检查过。部分患者却又出现相反的心理现象，因为有“绝经”的“念想”，尽管子宫肌瘤症状加重（如月经过多），也“硬扛”着，因此导致严重贫血，甚至对机体更加严重的“次生危害”损伤。

　　（4）个人观点
　　子宫肌瘤患者要正确对待“绝经后子宫肌瘤萎缩”的观点，在随访过程中要接受医师的建议，按照子宫肌瘤治疗原则和指征合理处置子宫肌瘤，不可盲从偏听。

　　误区之六：子宫肌瘤恶变
　　（1）子宫肌瘤不发生恶变
　　手下，需要明确的告诉大家：子宫肌瘤不会发生恶变，只存在子宫肌瘤被误诊为子宫肉瘤的情况。尽管如此，担心子宫肌瘤恶变总是患者最关心的问题，因为这是一个“生死攸关”的事件。在子宫肌瘤门诊，常常有患者问“我的肌瘤会恶变吗？”，医师也十分难以做出准确的让病人满意的回答。首先，子宫肉瘤被误诊为子宫肌瘤的比率在1%左右。这个概率是根据人群计算出来的，是一个统计学范畴的概念；而对于某一个患者就不是1%的概念率，她要么是子宫肌瘤，要么是子宫肉瘤，只有这两种可能。其次，子宫肉瘤没有预警信号，不会事先告知你“快点去开刀，你的是子宫肉瘤”

　　（2）个人观点
　　对于子宫肌瘤是否误诊应该科学对待，不必过于“担心”，但是必须“关心”。

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