药物治疗子宫肌瘤详解

[导语]古今中外药物治疗子宫肌瘤历史悠久，仍延用至今。对子宫肌瘤尚未达到手术指征，但有症状和个体要求时，如月经量多、经期延长、不规则、有压迫症状、年龄较大临近绝经、年轻需生育，或不愿手术者，或术前准备、纠正贫血、缩小肌瘤体积利于手术及缩小手术切口，年龄较大者或月经量多者的减少子宫出血或用于围绝经期者，且己除外恶变者，均仍需不同时期使用药物治疗。

（一）中医药治疗

现今常是西医确诊后中药处方，中药以汤药煎服为主，患者须长年服用；也有中成药可选。目前国内经批准生产用于治疗子宫肌瘤的中成药有桂枝茯苓胶囊和宫瘤清胶囊。

针刺与艾灸也在我国广泛传播，甚至近代西方国家也有深入研究，一些医生把针灸作为止痛手段，对癥瘕等也有效。针刺，由银、金或铁制成，普通或加热的细针刺入皮肤治疗多种疾病，也包括现代所称的子宫肌瘤的相关症状，促进气血运行，去除瘀阻。

中医辨病、论治和辨证治，保守治疗以消瘤和对症为主。西医认为是控瘤、缩瘤和对症治疗，但己存在的肌瘤除手术外不可能以药物消涂，且中医学在对肌瘤的客观检查、测量肌瘤大小、瘤体缩小百分比等方面与西医有异。

（二）西医药物治疗

1. 睾酮衍生物（达那唑、孕三烯酮）及雄激素（甲基睾丸素、丙酸睾丸酮）多用于年龄较大者或月经量多者的子宫出血，或用于围绝经期者。认为雄激素有对抗雌激素作用，而实际主要是作用于子宫血管的平滑肌，加强其收缩，起到减少出血的作用。另有促进蛋白合成作用，对改善性欲有帮助。易出现男性化的副作用，因此，每个月经周期剂量应小于300mg。

2. 维生素疗法 20世纪50年代苏联介绍对小的子宫肌瘤用此法治疗。依据是：维生素A可减弱雌激素对子宫的刺激作用；维生素B、C、E可调节女性激素代谢。用法：维生素B1（10mg，每日1次），月经前半期应用；维生素A （15万～20万U，每日1次）、维生素C（0.5g，每日2次）、维生素E（100mg，每日1次），月经后半期应用，连用6～12个周期。

3. 促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone analogue, GnRHa） 为国外用于子宫肌瘤治疗的主要药物之一，可抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素降至“去势”水平，又称药物性卵巢切除术。使子宫肌瘤缩小，达到治疗目的——控制症状、纠正贫血等；也可作为术前准备用药，减少术中出血，减小手术切口等，但价格昂贵。主要副反应为低雌激素症状和骨质疏松等。

（三）近年在开发和/或试用中的药物

1.左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel-releasing intrauterine device, LNG-IUD）可使子宫内膜腺体萎缩，间质蜕膜样变，内膜变薄，用于治疗子宫肌瘤合并月经过多者，子宫可缩小，但肌瘤不缩小。可作为辅助治疗。

2.口服避孕药 虽有广泛研究，但分歧仍大。可减少月经量但肌瘤不缩小，可作为辅助用药。

3.孕激素拮抗剂（米非司酮） 通过与孕酮相似的结构竞争孕激素受体（progesterone receptor, PR），抑制孕激素活性，继而引起黄体溶解，致体内孕酮和雌二醇水平下降。同时影响下丘脑-垂体-性腺轴，诱发闭经和促使子宫肌瘤萎缩。1980年法国Roussel Uclaf公司合成孕激素拮抗剂——米非司酮（RU486），有抗孕激素和抗糖皮质激素作用。现已知孕激素与子宫肌瘤的发生发展密切相关，故该药也用于子宫肌瘤的治疗。对围绝经期患者有促进绝经进程，抑制子宫肌瘤生长、改善症状、控制和缩小子宫肌瘤、缓解疼痛等作用。国产的米非司酮因知识产权问题不能称RU486，只能称为米非司酮，用于停经＜49天的药物流产，但实际临床也用于治疗子宫肌瘤。米非司酮虽有缓解症状等作用，但停药后症状有反弹。因价格低廉，国内使用较多。

4. 选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulator, SERM） 临床口服制剂有他马昔芬、雷诺昔芬，低浓度可抑制子宫平滑肌细胞生长，高浓度则反之。

5. 孕激素受体配体（J867） 可下调表皮生长因子、胰岛素生长因子和转化生长因子及其受体的表达而抑制子宫肌瘤生长、减少血流、缩小子宫和子宫肌瘤体积。

6. 芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors, AIs） 主要有阿那曲唑、来曲唑，可通过抑制芳香化酶，阻断雄烯二酮及睾酮向雌激素转化，降低体内雌激素水平。可缩小肌瘤、缓解症状、减少月经量，又能避免因雌激素缺乏引起的不良反应。

7. 选择性环氧合酶-Ⅱ（cyclooxygenase-2, COX-2）抑制剂 代表药物为塞来昔布，能特异性阻断COX-2而不影响COX-1，抑制前列腺素合成，诱导肿瘤细胞凋亡。

西医对子宫肌瘤除使用上述药物外，在月经量多时也加用其它止血药物。

（四）药物治疗效果评价

1. 药物选择 目前从临床疗效、副反应、经济等考虑，米非司酮是目前临床常用的药物；睾酮衍生物及雄激素如达那唑、孕三烯酮、雄激素等药物副反应较重，不作为子宫肌瘤药物治疗的一线药物；选择性雌激素受体调节剂、LNG-IUD、口服避孕药可用于缓解临床症状，或术前辅助用药；J867、芳香化酶抑制剂、选择性COX-2抑制剂为研究药物治疗子宫肌瘤的新方向。

2.疗效评价方法 有关药物治疗效果，除观察症状和体征外，还要采用影像学治疗前后对比，测量肌瘤大小，常用公式如下：

　　（1）V=a×b×c×0.523；V=0.523abc；V=πabc/6。

　　（2）体积缩小率=（治疗前体积—治疗后体积）/治疗前体积×100%；体积缩小率=（V0—V/V0）×100%。

（五）药物治疗局限性与展望

由于子宫肌瘤发病机制未完全阐明，但己知是一种激素依赖性疾病。中西药物治疗子宫肌瘤都能使症状改善，或对肌瘤生长速度有一定控制甚至缩小，但不能使肌瘤消除及根治，常于停药后反弹增大。

随着医学理论、研究、技术的发展，人们更期待出现有效、确切、副反应小、能使子宫肌瘤缩小和控制、免受手术创伤、甚至能彻底治愈子宫肌瘤，又不影响孕育和内分泌功能的方式，为妇女造福。

主编：郎景和、石一复、王智彪
来源：《微无创医学丛书》第一分册：子宫肌瘤