输卵管子宫内膜异位症性不孕

子宫内膜异位症“不死人的癌症”，为孕育也设置了重重阻碍：

子宫内膜异位症(EM)是指具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在宫腔外的部位。有文献统计3%-10%的生育期女性患有该病，且东亚女性发病率高于非洲黑人。不育合并慢性盆腔疼痛患者中有40%-80%是EM，不孕症患者中有20%-50%是EM，30%-50%EM患者不育(需要说明的是，此处指不育而非不孕，其包括自然流产和胚胎停育等不良妊娠结局)是正常人群的20倍，同时不明原因不育的人中有1/3患有EM，甚至5%的患者因EM而接受体外受精联合胚胎移植技术IVF治疗。各期EM均可导致不育，轻度EM可能与内分泌改变、免疫因素、腹腔液内环境和胚胎着床障碍有关，重度则可能由输卵管、卵巢及周围粘连所引起，其中输卵管、腹膜因素包括输卵管扭曲、输卵管阻塞、输卵管功能失调及盆腔粘连等。

输卵管畅通无阻是否就“万无一失”：

原因不明的不孕(UI)很可能是没有诊断出的内异症微小病变，一根功能异常的输卵管可能是完全通畅的。有文献报道，84%的不孕患者在子宫输卵管造影(HSG)检查中要漏掉至少一项解剖或生理方面的异常，而85%的生理或解剖异常与EM相关。近来的研究提示EM具有炎症的表现，关于EM与腹腔微环境方面的研究发现，有红色微小病变的EM患者腹腔巨噬细胞水平更高，这使得获卵率、受精率下降，此外细胞因子高表达，也影响精子卵子的质量。

并非所有EM患者都有不孕症状，但只有微小病变也会出现难以自然妊娠的问题，如何解释?

不同的研究显示，IL-1、IL-6、IL-8及TNF均可抑制小鼠胚胎发育；IL-6、IL-8在早期病变中水平更高；IL-8及TNF的浓度与红色病变的数目及体积正相关；IL-6在正常腹腔浓度极低，通常只有几个pg/ml，但EM中高达1000pg/ml。不仅如此，细胞因子与输卵管纤毛活动也有关，而纤毛功能的丧失会对生殖产生不利影响。有文献报道EM患者纤毛活动频率减少24%，更特殊的“不动纤毛综合征”患者很难妊娠。研究显示，IL-6可能是一系列细胞内或细胞间影响纤毛功能途径的启动子。IL-6对纤毛运动的抑制呈剂量依赖，高浓度者才有抑制作用。这就能解释并非所有EM患者都有不孕症状或尽管只有微小病变也难自然妊娠的现象。整合素与EM及输卵管的关系一直是关注的问题。整合素是决定子宫内膜容受性、输卵管管腔内膜与精子间相互作用的关键因素，EM患者子宫内膜、输卵管内膜的整合素表达均明显异常。

输卵管子宫内膜异位症侵犯也可“无处不在”，如何应对：

伞端：输卵管伞端病变，可造成拾卵障碍继而导致不孕。内异症腹腔液中存在大分子卵子捕获抑制物，体外试验发现伞端纤毛表面形成膜样结构，导致卵子捕获能力的完全丧失。一旦这种抑制物被冲刷掉，纤毛的功能可恢复。因此我们推测EM患者经通液或碘油造影后妊娠率提高可能是纤毛表面物质被冲刷的缘故。

近端：通路的理论中，输卵管近端为一个直行的通路，长1cm，管腔直径1mm。近端输卵管病变占所有输卵管不孕的10%-25%。近端阻塞中有14.3%为EM引起，但有时这些病人的腹腔内甚至没有肉眼可见的EM病灶。一半以上确诊的近端输卵管阻塞为管腔痉挛和腔内粘液样管型。有关近端输卵管阻塞的理论认为，雌激素作用使管腔分泌增加，形成粘液栓；孕激素则使管腔分泌减少，纤毛细胞增加，粘液栓消失；内分泌失调的情况下，粘液栓不吸收，黏附在管壁上，导致管腔狭窄甚至痉挛，长此以往使管腔纤维化，最后永久性阻塞。在近端阻塞的诊断与治疗方面，需要引起重视的是，输卵管造影有时会有EM的一些容易被普通妇科大夫忽视的蛛丝马迹，比如毛玻璃影、子宫偏于一侧、输卵管远端显示为龛影的憩室。我中心曾纳入118例HSG单侧或双侧近端阻塞的腹腔镜手术病人进行研究，结果显示，非真性阻塞者多为盆腔EM者，术后GnRH-a处理2-3疗程，最终术后妊娠率76.7%，且多在恢复月经来潮后12个月内成功妊娠。

中部：与近端输卵管病变多为轻度EM不同，输卵管中部病变主要为重度，研究显示术后GnRH-a作用良好，但仍需扩大样本证实。

远端：输卵管远端病变的类型包括积水、伞端粘连形成粘膜桥，伞端包茎，形成憩室等。其中憩室发病机制不清，在不孕患者中发生率为2%，诊断困难，部分HSG或有体现，有时候表现为周围粘连。我们的一组资料显示84.6%输卵管憩室存在EM，术后妊娠率81.4%。需要注意的是，憩室切除术中憩室基底部5-0可吸收荷包缝合浆肌层，剪除憩室，电凝创面，抽紧荷包打结前一定要再次行输卵管通畅度检查，以免缝合时造成管腔狭窄甚至阻塞。

输卵管子宫内膜异位症所导致的不孕值得重视：

关于EM早期病变与伞端微小病变及不孕的研究表明：EM不孕患者的输卵管伞端微小病变率显著高于非EM不孕患者，输卵管存在微小病变时管腔配子移植率明显降低。正如1994年Fakih发表的一篇经典文章所发现，当把输卵管微小病变患者排除后，任何期别的EM患者的配子移植率都明显升高。对于腹腔镜证实的输卵管病变患者，考虑到配子移植的局限性，应选择其他辅助生殖手段提高妊娠率。

术后加用GnRH-a是否可以提高生育力：

GnRH-a可通过降低EM患者腹膜旁分泌活性，增加子宫内膜对胚胎的容受性等提高生育力。有研究比较术后GnRH-a治疗组与非GnRH-a治疗组显示，月生育力分别为6.17%、3.26%，二者间RR值1.9(95%CI 1.1-3.0)。

导致不孕的因素错综复杂，面对作为女性生殖系统比较重要的一份子——输卵管所出现的子宫内膜异位问题不能轻视，但也并非束手无策。深入全面的分析、探讨、用更前沿的理念正视这一问题，必将从更高的角度来全面认识此类疾病的真实根源。