只有妇科医生知道的：医源性子宫内膜异位症的防治

必需重视医源性子宫内膜异位症的防治

自1860年Rok.tansky首次报道子宫内膜异位症以来，至今已有150余年的历史，一直以来成为妇科临床常见病之一。由于真正的病因不清，所以至今仍是扑朔迷离，虽在诊断和治疗上已逐步取得长足的进步，但仍有许多问题存有争议或尚未解决或临床又有新的问题出现。

临床医师(主要是各级妇产科医师(包括妇科、产科、计划生育、甚至生殖医学医生，也涉及少数非妇产科医师)在日常诊治中必须重视对医源性子宫内膜异位症的认识和防治，必须遵循医疗原则，仔细手术操作，做好相应防范措施，避免或尽量减少医源性子宫内膜异位症发生。

医源性疾病主要是指因医务人员的措施不适当引起的疾病。子宫内膜异位症中的医源性子宫内膜异位症，主要与Samppon种植学说相关，指因医源性穿刺、破裂、手术局部创伤，手术切口未予保护，操作粗糙，未按操作规程，经期妇科检查等诊断，治疗中引起疾病发生或播散。可引起医源性子宫内膜异位症的相关疾病和事例还不少，均是医源性操作和处理引发，具体如下：

1.经期妇科检查：虽属区区小事，但若对月经史询问不清，尤对后位子宫等，挤压易致经血经输卵管逆流至盆腔或留置在输卵管引起相应病变。

2.穿刺：至今仍有一些医师不详细询问病史和仔细作妇科检查，更对超声检查不重视，不会读片/不亲自阅看B超图像，仅看超声医师报告的结论，对肿块性质分辨不清，更仍是随便对肿块的诊断采用老观念而行肿块穿刺，抽吸囊液。众所周知，卵巢子宫内膜样囊肿(卵巢巧克力囊肿)的囊液粘稠，细小针头难以抽吸，即使采用输血针头也难以吸净，更不能抽吸完全。但不论粗细针头，拔除后，由于囊内压相对较高，均有囊液会自穿刺口溢出，易致子宫内膜在其他部位种植，致疾病扩散，也是造成粘连及相应盆腔疼痛，影响生育，包裹性积液等一系列问题。穿刺针通过腹壁也有在腹膜、腹壁各层内种植形成医源性子宫内膜异位症病灶。此外羊膜腔穿刺，甚至取卵等均应注意医源性问题。

3.开腹或腹腔镜手术：术时切口等未保护，均有因牵拉、挤压使子宫内膜在盆腹腔、腹壁、肠道、浅表膀胱浆膜层等部位种植或收集标本袋在盛装标本或取出腹壁时有泄漏，或剥离时囊肿破裂，囊内液外溢，手术中未冲洗干净或使用冲洗液少，均有形成医源性病症，使临床上原有病灶复发或医源性播散后形成新病灶，有时两者难以区分。

4.人工流产术：釆用负压吸引每当取出吸管时未解除负压强行拨出吸刮管时，宫颈管外为正压，而宫腔处于明显负压状态，瞬时宫腔内由负压突然转为正压，易致宫内血液和子宫内膜组织，蜕膜等经输卵管而进入输卵管或流入盆腔，日后形成输卵管或盆腔子宫内膜异位症。诊刮或宫腔操作时使用有齿宫颈抓鉗等所致对宫颈的损伤也不能忽视。

5.输卵管子宫内膜异位症：因妇科疾病行输卵管切除术或有各种输卵管绝育术者，病检可发现输卵管子宫内膜异位症者，不少病例有人工流产史和或放置宫内节育器史，约50%有输卵管结紥史，也有合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢子宫内膜异位囊肿，也有合并输卵管炎，输卵管积水。

早在1930年Sampson已描述输卵管结紥术后诱发输卵管子宫内膜异位症，也提示有盆腔子宫内膜异位症者，输卵管也是盆腔内异不可忽视的部位。也与选择输卵管结扎术的手术时机不当有关，如选择近经期或经期，或与有无感染，如衣原体IgG抗体检出率明显高于对照组或结扎时存在感染有关。

6.放置宫内节育器：若因子宫后倾后屈，又因宫腔压力大，也易致宫腔内压大，经血排出不畅致经血逆流有关。

7.子宫颈子宫内膜异位症：发病率近年不断提高，也成为妇科常见病，多发病之一，但尚未被临床医师重视，甚致不能识别。宫颈子宫内膜异位症有深层和浅层，原发和继发之分。浅层型与宫颈物理治疗(电灼、冷冻、激光、微波、等)以及宫颈錐切、LEEP、宫颈裂伤、分段诊刮、单抓鉗使用等使用有关。深层型少见，发生在宫颈纤维肌肉实质中，可见后䧟凹或直肠阴道膈内异延伸或是子宫腺肌症的一部分，异位内膜也可由子宫肌层向下延伸入子宫颈深部。原发性者是宫颈阴道部子宫内异病灶，如能排除来源于直肠阴道膈或骶骨韧帶子宫部延伸而来均归入原发性。临床所见大多宫颈内异是宫颈手朮在月经后半期进行，当术后创面未结痂或愈合，而月经来潮，易使子宫内膜在宫颈创面种植提供机会而发病。

症状可在术后半年或更长时间出现，在经前经后均有数天少量褐色血性液，连同月经期前后可长过10天或更长，也有不规则阴道流血或性交后出血，经量异常，痛经，下腹肛门坠胀，腰痛，阴道刺痛等。主要体征是宫颈手术后或人工流产后在光滑的宫颈表或所谓"糜烂"边見有呈樱桃红或暗红色或粉红色的红点、红线、红斑的体征之一或二。小的病灶或早期不易发现，后可稍突起表面，触之可有或无出血，经后红点、红线，红斑可缩小，色泽变淡。个别报道有巨大子宫内膜异位囊肿。若用小鋭性尖刀取下病灶可作活检进一步证实，若用活检鉗取材易致病灶破损，影响诊断。治疗可用小鋭性尖刀切除病灶，或局部小范围病灶处再次物理治疗。颈管病灶故较熟悉，师也医可搔刮或颈管物理治疗。病灶大而深者可作部分宫颈锥切等。

关鍵是应预防，加速创口愈合和/或避开或推迟月经来潮，严格掌握手术适应证和手术时机，严格掌握物理治疗应于月经净后3-7天内进行为宜，若月经期长，周期短者更应在月经净后3-4或5天之内进行。试用局部消炎和口服避孕药推迟月经有一定作用。尽量避免经期操作，减少人工流产，诊刮等对宫颈及颈管损伤，防止颈管子宫内膜异位症发生，物理治疗时避免过度深入颈管，以<1cm为宜。

8.外阴子宫内膜异位症：病灶常发生在会阴撕裂处，会阴侧切或正中切开处，前庭大腺切除创口处。患者常有会阴部胀痛，与月经周期有关，行经前数日及行经后数日症状明显，常有褐色分泌物，量少于月经，连同月经可约10天或更常时间出血。经前也有性交困难或疼痛，或坐时外阴部不适或疼痛。病灶小时不易发现，随病变发展则可见暗红色小泡状略高出皮肤或粘膜。触之有痛和结节。治疗先采用药物，若无效或増大则手术切除。

会阴撕裂，切开作缝合时阴道内宜放置湿纱布，防止产后血液中混有的内膜组织在创口植入，也可保持创口视野清晰，缝合后切勿遣忘取出纱布。缝合切口也宜再用生理盐水或碘伏液清洁创口。前庭大腺手术也应防止经血占染和子宫内膜种植。

9.阴道子宫内膜异位症：有原发与继发之分。可因子宫内膜种植于阴道壁损伤处，如阴道撕裂、会阴侧切、子宫切除后阴道残端瘢痕处等。患者常有性交困难、疼痛、性交后流血等症状，也有排便不畅。局部检查时阴道可及结节、触痛，若表面破溃则呈糜烂面或有继发感染。治疗以手术为主，但有一定难度，易致周围脏器损伤，术后有的仍需配合药物治疗。

10.腹壁瘢痕子宫内膜异位症：临床报道和所见相对较多，故不多赘述。但需知常见于中期妊娠剖宫取胎、剖宫产术、腹部子宫切除者，前置胎盘、或用海绵、大紗垫清洁宫腔，羊膜腔穿刺，卵巢子宫内膜异位重囊肿剥除术等，使子完内膜种植于腹壁各层，形成腹壁子宫内膜异位症，形成病灶，出现症状等。治疗以手术为主。

11.剖宫产子宫切口子宫内膜异位症：此为剖宫产后的又一种医源性疾病，无病理证实前临床常误诊为剖宫产切口愈合不良(PCSD)，剖宫产子宫瘢痕憩室(CSD)，子宫肌炎，子宫内膜炎，盆腔炎，月经异常等，因其临床表现并无特殊。实际其发生率远比病理诊断率为高，因大多患者并未做病灶切除和病理确诊。本病发生可用子宫内膜种植学说(活性子宫内膜种植子宫切口愈合不良处，胎盘娩出时蜕膜组织脱落种植，纱布、海绵污染，子宫切口全层贯穿缝合等)；干细胞学说；发病的3A学说(黏附、侵袭、血管形成)；体腔上皮化生等有关。(若对剖宫产子宫切口子宫内膜异位症有兴趣，不日可参阅石一复主编，郎景和院士作序，人民军医出版社出版的<剖宫产子宫瘢痕妊娠及相关问题>一书有关章节)

临床和基础研究中，对医源性子宫内膜异位症尚未获得充分一致认识，在许多专著及指南、规范中也均尚未充分提及。所以，在对子宫内膜异位症的相关问题仍需不断深入研讨，在新湧现出的问题还需进一步探讨，共同对攻克子宫内膜异位症作出不懈的努力。