腹腔镜手术并发症预防及处理

1.与麻醉相关：1.高碳酸血症：
1.预防及处理：
①增加每分钟通气量；
②采用静脉麻醉而非吸入性麻醉；
③术中密切监测呼气末CO2分压和动脉血气；
④如果需要，尽量减少气腹压力也可以减少。

2.少尿：
1.原因：随着实质器官、血管和腹腔内压力的增加，导致肾脏血流以及静脉回心血量的减少而引起。
2.预防及处理：
①该情况导致的少尿是暂时的，并不会造成肾小管的损伤，可在排空气腹不久后逆转 ；
②术中不能错误地认为少尿是因为入量不足而过度输液。



2.与体位和肌肉损伤相关：
1.神经损伤
1.原因：
①手术体位拉伸四肢或压迫；
②随着手术时间的延长，神经肌肉损伤的风险也会增加；
③极度消瘦或异常肥胖或围手术期吸烟，即便是体位合适也可能出现促进神经损伤。
2.表现：
①患者常抱怨疼痛、麻木、刺痛或肌力下降等；
②在上肢神经中臂丛和尺正中神经的损伤最为常见；
③在下肢神经中股神经、闭孔神经和腓神经则是固定体位时最易造成伤害 。



2.横纹肌溶解（最严重）
1.原因：
①骨骼肌长期压迫导致肌肉缺血、水肿、骨筋膜室综合征和继发肌肉坏死；
②坏死组织造成代谢性酸中毒和肌红蛋白释放，高浓度的肌红蛋白血症可引起肾小管阻塞和继发急性肾功能衰竭，这需要临时甚至长期的透析。
2.表现：
①患者可能抱怨缺血部位严重疼痛，如腿或侧卧位患者受压的腰部和臀部；
②患者的尿液可能表现为黑色或血尿，这通常是横纹肌溶解的首要表现。
3.预防及处理：
①迅速诊断；
②如怀疑，应立即测定尿液中的肌红蛋白，测定血清肌酸激酶以及动脉血气评估代谢性酸中毒，并迅速启动积极水化、利尿和碱化尿液；
③重点监测患者的血清电解质和肾功能，包括血肌酐和钾，必要时进行血液透析；
④与完全侧卧位相比，采用部分侧卧位可以减少神经肌肉损伤的风险，也有术者提议不用或减少使用肾垫。



3.与通道制备相关：
1.血管损伤
1.表现：
①腹壁血管损伤沿套管向腹腔内滴血或流出腹壁，也可在穿刺部位形成血肿 ；
②肠系膜血管损伤，可在损伤部位出现血肿 ；
③腹膜后大血管损伤多见于Veress气腹针穿刺或放置初始套管时，可从穿刺针内流出血液，或于腹膜后出现逐渐增大的血肿。


2.脏器损伤（小肠为例）
1.表现：
①多在术中不易发现，常表现为术后3~7日患者突然出现腹痛、发热；
②血常规检查发现白细胞升高；
③腹部X线片提示肠梗阻现象。
2.预防及处理：
①一旦怀疑，需要全面检查并评估是否可以在腔镜下完成修补；
②对小的穿孔或撕裂伤，首先考虑镜下修补；
③如损伤严重，应中转开放手术，对于广泛的肠管损伤需要切除；
④单纯肠管破裂，且病人已行肠道准备，术者有比较熟练的腹腔镜重建技术，可行镜下缝合修补。



3.胸腹膜损伤
1.原因：
①多发生于术中分离阶段，多见于肥胖病人；
②后腹腔镜手术时，在腋后线肋缘下穿刺套管时，对12肋定位不准确，穿刺位置过于靠上。
2.预防及处理：
①发生膈肌或胸膜破裂，给予缝合修补，必要时放置胸腔闭式引流 ；
②对于腹膜损伤，可用吸引器吸出腹内气体，再予以缝合或以Hem-o-lok夹闭；
③如缝合或夹闭法效果欠佳，可在腹壁上另置入一个5mm套管排气，降低腹内压力 。




4.与气腹相关：
1.皮下气肿：
1.原因：
①套管处皮肤切口缝合过紧，而深部筋膜未缝合；
②气腹针位于腹膜外间隙；
③手术时间过长，气腹压力过高。
2.表现：
①轻度者，套管周围皮肤肿胀，按压时有捻发感或握雪感；
②重度者，皮肤肿胀更明显，范围大，沿胸腹壁上下蔓延，上达颈部、头面部，下达会阴及下肢（男性可出现阴囊气肿），可导致高碳酸血症、酸中毒，甚至出现心肺功能障碍；
③充入少量气体却很快达到高压力或腹部膨胀不均匀、叩诊鼓音不明显应高度怀疑气腹针位于腹膜外。
3.预防及处理
①术中需确保气腹针位置正确，进入腹腔后再充气，避免在腹膜外间隙注入CO2，最初连接气腹时，压力通常不会超过7～8mmHg；
②怀疑气腹针位于腹膜外时，需立即停止充气，重新穿刺气腹针；
③叩击腹部各个象限，确定为对称的鼓音；
④气腹针在进入腹腔后，固定穿刺针，防止外移，并应观察气腹机流量变化；
⑤缝合固定套管时，应同时缝合肌层和筋膜；
⑥尽量缩短手术时间，尤其是老年人腹壁松弛，气体容易外溢；
⑦心肺功能正常者，轻度皮下气肿多无需处理；
⑧重度的皮下气肿，需给予过度换气，呼吸机加压给氧，降低气腹压力（10mmHg以下），必要时暂时中止手术。


2.高碳酸血症：
1.原因：
①气腹压力过高致膈肌活动受限，肺顺应性下降，同时静脉回流受阻，心输出量下降，最终导致通气/血流比例失调；
②手术时间过长，致CO2吸收量增加，严重而广泛的皮下气肿、气胸产生CO2潴留。
2.预防及处理：
①术中检测血氧饱和度和动脉血气分析，可早期发现，一旦发现应给予过度换气、吸入高浓度氧以及静脉输注5%碳酸氢钠等；
②严格把握腹腔镜手术的适应证，对心肺功能较差的患者，手术时应慎重；
③气腹压力不可过高，10~15mmHg即可；
④尽量缩短手术时间，对手术时间超过4h者，术中动态检测血气分析结果，必要时暂时中断气腹，排出CO2。


3.气胸、纵膈气肿和心包积气：
1.原因：
①膈肌存在先天性薄弱或缺损区，手术时高压气体沿主动脉周边和食管裂孔处，向上进入纵隔和胸腔；
②术中发生膈肌或胸膜损伤，气体进入胸腔；
③重度皮下气肿沿颈部筋膜间隙蔓延进入纵隔。
2.可疑表现：
①不明原因的血氧饱和度下降；
②气道阻力增加，潮气量下降；
③无法解释的血流动力学改变；
④出现心包填塞征象，应高度怀疑心包积气的可能。
3.预防及处理：
①立即中止注气并迅速检查患者，进行肺部听诊常发现患肺呼吸音减弱或消失，必要时术中拍X片协助诊断；
②术中需注意气腹压力不可过高，一般在10~15mmHg；
③术中一旦发现气胸立即停止气腹，解除气腹，待情况好转后，重新手术。
④如发生在手术即将结束时，且患者生命体征平稳，可继续尽快完成手术，必要时行闭式引；
⑤如症状持续存在或者患者的生命体征不稳，可能需要胸腔或者心包穿刺减压，张力性气胸应立即行闭式引流术；
⑥如要放置胸腔闭式引流，由于CO2可以快速被吸收，只要探查不到气体漏出就可以撤去引流。


4.气体栓塞
1.原因：
①气腹针直接穿刺进入腹腔或腹膜后的大血管，大量气体迅速进入血液，形成气栓；
②术中损伤较大静脉（如肾静脉、下腔静脉等），高压气体经静脉裂口进入血液循环，导致气体栓塞。
2.表现：
①终末潮气CO2压力急剧升高、血氧饱和度突然下降，随后终末潮气CO2压力显著下降；
②血压下降、中心静脉压升高、肺动脉压升高，心脏听诊可以出现磨轮样杂音；
③应用心前区超声多普勒以及经食道超声多普勒检查，可辅助诊断。
3.预防及处理：
①充气前应确认气腹针未穿入血管；
②术中如发生静脉破裂，应迅速夹闭裂口，并及时修补或予以结扎；
③术中检测中心静脉压、肺动脉压有助于早期诊断；
④一旦发生气体栓塞，应立即中止气腹，患者改头低脚高位左侧卧位并以纯氧进行通气，可以帮助栓子移动到右心室，随后可放置中心静脉管并尝试吸出气体栓子；
⑤出现神经症状和体征的患者，可给予高压氧治疗，发生呼吸、心跳骤停时立即行心肺脑复苏。


5.与腔镜操作相关
1.血管（肠系膜上动脉、SMA）损伤
1.原因：
①术者对解剖关系不清；
②既往手术病史导致局部结构混乱；
③巨大肿瘤将肾门血管推向中线，导致术者误将SMA当成左肾动脉；
④SMA有时起源于中线或向左侧急转，从而使它比预计的更接近肾脏和肾门。
2.表现：
①术中如未发现，术后患者常表现为剧烈的腹痛，这一症状可能不是特别典型；
②心动过速和尿量减少，这主要是由于体液积聚在肠道和腹腔造成血容量不足；
③实验室检查中动脉血气表现为代谢性酸中毒，血清淀粉酶和肌酸激酶上升。
④腹部平片不能明确诊断，可以观察到由于肠黏膜的水肿出现的指纹征。
3.预防及处理：
①术中完全结扎或者离断SMA，需要立即解除梗阻或者行血管吻合；
②如因暴力牵拉导致SMA内膜撕裂，视觉上血管外观没有受到损伤时，可暂时观察。必要时可考虑血管支架；
③术后需要严密观察，不排除切除坏死肠段的可能。
血管损伤（止血处理）：
1.一旦出现血管损伤，术者必须清楚是否可以在腔镜下处理，否则立即中转开放；
2.止血过程中要注意充分暴露术野，必要时增加辅助trocar帮助牵拉；
3.可将气腹压力提高至20mmHg压迫止血，但对于较大的肾静脉或腔静脉的撕裂需要注意气体栓塞可能；
4.吸引器清除局部血液时明确出血部位，可用器械或者止血海绵压迫；
5.切忌盲目钳夹，如判断不清可进行局部解剖分离，明确出血部位后再进行处理；
6.处理时可采用局部缝扎、Hem-o-loc或钛夹钳夹，或者腔内切割闭合器；
7.如果术者认为不能在腔镜下快速准确的止血，应立即中转开放；
8.开放操作时应尽量用腔镜器械压迫止血，不要关闭气腹，其余器械可帮助牵拉腹壁协助暴露切口；
9.一旦开放腹腔，气腹压力会立即消失，出血可能会更加严重，可立即压迫出血部位，切忌盲目钳夹；
10.如考虑到中转开放可能的复杂手术，应提前准备开放器械，术前标记好切口位置以及扩大消毒范围；
11.腔镜操作结束时，可降低气腹压力观察止血是否完全；
12.通常标本取出后可临时关闭切口，再次开放气腹观察是否有出血或新鲜血块，明确止血后放置引流管。


2.腹腔镜脏器损伤
1.实质脏器损伤（肝脏、脾脏）：
①穿刺伤或小的损伤，通常可以给予局部压迫和止血海绵处理，也可腔镜下行氩气刀电凝止血；
②如果脾脏的损伤不能通过保守治疗控制，则需进行脾切除术，根据病人的情况和术者的经验选择腹腔镜或者开放手术。
2.胰腺损伤：
①留置局部引流管，术后监测引流液的淀粉酶和脂肪酶的水平；
②延长术后禁食水时间。
3.输尿管损伤：
①可静脉注射美蓝确诊或经膀胱镜放置输尿管支架管；
②术中可以根据情况增加辅助Trocar，术后需延长尿管留置时间。
4.结直肠损伤：
①如出现肠内容溢出，则建议行近端肠管造瘘，择期行肠道还纳手术；
②腹膜后肠道的损伤则需要注意贯通伤，处理时可同时检查和修补临近区域肠管。
5.膀胱损伤：
①如果损伤部位不易发现，可通过膀胱内灌注美蓝进行确认；
②气腹针损伤可以留置尿管行保守治疗，而较大的膀胱损伤则需要术中缝合修复。


3.电外科器械损伤
1.原因：
①器械直接接触到邻近肠管、实质脏器；
②选择的器械不合适、使用不当或器械发生故障；
③钛夹相关并发症多由施夹器卡壳、钛夹不能闭合或闭合错位引起；
④Hem-o-lok相关并发症多由结扎夹滑脱或锁扣不能闭合引起；
⑤直线切割吻合器相关并发症主要由钉线变形或锁扣异常引起。
2.表现：
①多在术后3~7天出现腹痛、恶心、低热以及白细胞升高；
②胃肠道出血，为非典型表现；
③肠穿孔的症状依赖于凝固坏死的严重性，可表现为腹膜炎症状。












总结：
任何手术过程都有可能出现并发症，尤其是在腹腔镜技术飞速发展的今天，我们必须熟悉腔镜相关的并发症及其处理方式。
无论哪一种方式都不是绝对安全的，操作过程中提高警惕将有助于并发症最小化。未能及时发现的损伤，例如肠管损伤，将可能导致生命危险。而对于腔镜医生来说，操作器械的熟悉程度将有助于减少器械相关的并发症。
事实上，腔镜医师必须认识到患者相关的因素将影响到手术过程，而医生对器械认识的局限性和操作技术水平同样制约着手术进度。
系统、正规的训练以及手术观摩可以有效的缩短学习曲线。同时扎实的腹腔镜理论知识和良好的心理素质可以帮助预防和及时准确的处理手术并发症。