子宫肌瘤——个性化治疗的选择

子宫肌瘤——个性化治疗的选择

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，很多女性都因为子宫肌瘤被切除了子宫，导致生活质量的下降。手术是子宫肌瘤最常用的治疗方法，传统手术以经腹、经阴道子宫切除或者肌瘤切除为主，目前主要以腹腔镜、宫腔镜为代表微创手术切除子宫或者肌瘤。但许多患者有生育要求或已生育但有保留子宫的愿望，因此在不断寻求子宫切除术的替代方法。子宫切除术的替代方案越来越多，如何权衡不同治疗的优缺点，选择适合自己治疗方法就显得尤其重要。                                         

                                          

1. 发现肌瘤：

（1）常见两大症状：

1）异常子宫出血：异常子宫出血在子宫肌瘤患者中最常表现为月经过多和经期延长，并常因此导致缺铁性贫血。出血过多可能会严重影响日常活动。然而，并非所有出血都是子宫肌瘤所导致。因此，应该应首先排除其它导致异常子宫出血的原因。

2）盆腔压迫症状:子宫肌瘤患者盆腹部的不适常被描述为压迫症状。除盆腔压迫不适外，子宫肌瘤会压迫其它邻近的脏器，导致性交和排尿不适。

（2）妇科检查：

每年一次的妇科检查非常重要，通过妇检联合盆腔或者经阴超声就可以发现直径>1cm的肌瘤。经济条件具备的情况下，做个盆腔MRI能发现更小的肌瘤存在。

2.肌瘤的治疗

治疗的指征：由症状决定肌瘤的治疗方式，而无症状性子宫肌瘤的可不需治疗。子宫肌瘤的快速增长并不是治疗的指。但是对   于肌瘤>5cm，明显异常子宫出血症状，盆腔压迫，绝经后肌瘤的增大都是建议治疗。

治疗方式：

（1） 肌瘤保守性治疗：

a.曼月乐：对于仅有月经量增多这一唯一症状的患者，左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐）能有效降低月经出血量并提供避孕；如果是黏膜下肌瘤的患者，节育环容易脱落。      

b.促性腺激素释放激素激动剂（亮丙瑞林）：抑制子宫肌瘤生长，使子宫体积的缩小。治疗期间会闭经，不能长期使用，停药后肌瘤容易再次增大。主要用于手术前后的辅助治疗。

c.米非司酮和醋酸乌利司他：能减少子宫肌瘤的体积及相应症状。醋酸乌利司他可用于术前3个月的治疗。停药后易复发，主要用于手术前辅助治疗，改善贫血症状。

（2）肌瘤的手术治疗

主要为两种方式：肌瘤剔除术、全子宫切除术

1）肌瘤剔除术：年龄<45岁、有生育要求、强烈要求保留子宫，可以考虑肌瘤剔除术。目的是去掉可见与可触及的子宫肌瘤，并且重建子宫。

a.经腹子宫肌瘤剔除术：主要适用于肌瘤较大，腹腔镜难以切除，存在腹腔镜手术禁忌。其手术创伤大，恢复慢，术后盆腔粘连可能，腹部瘢痕影响美观等，目前临床开展逐渐减少。

b.经阴道子宫肌瘤剔除术：与开腹子宫肌瘤剔除术相比，具有手术创伤小、盆腔干扰小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、腹部无手术疤痕等优点。但是其操作空间及视野狭小，相对选择适应症较窄。

c.腹腔镜肌瘤剔除术：肌壁间或浆膜下肌瘤，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有腹部切口小，术后恢复快的优点。但需要较高的手术技巧。                                    

d.宫腔镜肌瘤剔除术：宫腔镜下子宫肌瘤剔除术是治疗粘膜下子宫肌瘤的主要方法，其创伤小，恢复快，腹部不留疤痕。

                                       

2）全子宫切除术：年龄>45岁，无生育要求，多发子宫肌瘤患者，可以考虑选择全子宫切除术，避免肌瘤反复复发。

a.经腹全子宫切除术：传统的经典手术方式，主要适用于子宫过大，腹腔镜禁忌症，盆腔重度粘连的。其创伤较大，术后恢复时间长。

b:经阴道全子宫切除术：与经腹子宫切除术相比，具有手术创伤小、恢复快、腹部无手术疤痕等优点。但是其操作空间及视野狭小，相对选择适应症较窄。

c:腹腔镜下全子宫切除术：子宫切除微创手术方式，恢复快，目前是妇科临床开展最成熟的手术方式之一。

                              

（3）聚焦超声（HIFU）治疗

2004年FDA批准超声聚焦治疗子宫肌瘤。该项非侵入性操作使用高强度的超声波作用于局部的肌瘤病灶。超声能量穿过软组织，并产生界限明确的蛋白质变性，不可逆的细胞损伤和凝固性坏死。高强度聚焦超声治疗为无创性治疗，不开刀，不手术，不出血杀死子宫肌瘤细胞，达到治疗的目的。优点是无创伤性，不需要麻醉和手术，减少患者的创伤，特别是有生育要求的患者，HIFU治疗不破坏正常的子宫肌层，缩短备孕时间，避免术后子宫破裂的风险。

                                 

                                      

  

（4）子宫动脉栓塞治疗

子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是通过经皮股动脉穿刺栓塞子宫动脉，造成子宫肌瘤的缺血萎缩。对比子宫动脉栓塞术与肌瘤切除术、子宫切除术，子宫动脉栓塞术具有住院时间短、术后恢复快、轻微并发症发生率高。对于有保留子宫愿望，指征选择恰当的患者，该术式是一项安全有效的选择。对于想要进行子宫动脉栓塞术的患者，要由妇产科医师进行全面的评估，对于有生育要求患者需慎重选择。

               

                                         

结论和建议

    对于无生育要求、年龄>45岁的患者可选择保留卵巢的子宫切除术，也可考虑子宫切除术的替代治疗；具体治疗方案需根据患者肌瘤有无症状、月经量是否增多以及是否为多发性和子宫增大情况而定；若经济条件建议在超声引导下进行聚焦超声消融治疗（HIFU）。虽缺少大样本的数据分析，但普遍认为与子宫切除术相比，消融治疗可使患者快速恢复，并降低并发症的风险。

附：子宫肌瘤治疗流程图

                        

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