(一般表格名称为“**市社会保险转诊转院申请表”,内容可能每个城市有区别,以当地领取的表格为准)
参见下表:
**市基本医疗保险市外转诊转院审批表 | |||||||
姓名 | 性别 | 年龄 | 在职或退休 | ||||
身 份 证 号 | 工 作 单 位 | ||||||
科别 | 床号 | 住 院 号 | |||||
转 出 医 院 | 转 入 医 院 | ||||||
临 床 拟 诊 | |||||||
病历摘要及转诊理由: 主诊医师: 年 月 日 | |||||||
主任(副主任)医师: 年 月 日 | 科室主任: 年 月 日 | ||||||
定点医院医务科审查意见: (盖章) 年 月 日 | 定点医院分管院长审批意见: (盖章) 年 月 日 | ||||||
参保人员所在单位意见: (盖章) 年 月 日 | 医保中心审批意见: (盖章) 年 月 日 | ||||||
备 注 |
注:1、未经批准自行转诊的,其医疗费用医保经办机构不予支付
2、此表一式三份,参保单位、医疗保险经办机构、转出医院各一份
2.请医生填写申请表格
在各地的异地医保申请表格中,都有关于申请人“病情相关”,或者“病历摘要及转诊理由”的栏目。这部分内容,需请主治医生填写,以获得准确的病情信息。萤火虫 发表于 2013-11-19 16:51
据了解目前以下地方超声消融已经纳入了医保:上海、重庆、甘肃、江苏、陕西、青海、河南、四川(内江、南充 ...
萤火虫 发表于 2013-11-19 16:51
据了解目前以下地方超声消融已经纳入了医保:上海、重庆、甘肃、江苏、陕西、青海、河南、四川(内江、南充 ...
萤火虫 发表于 2013-11-19 16:51
据了解目前以下地方超声消融已经纳入了医保:上海、重庆、甘肃、江苏、陕西、青海、河南、四川(内江、南充 ...
萤火虫 发表于 2013-11-19 16:51
据了解目前以下地方超声消融已经纳入了医保:上海、重庆、甘肃、江苏、陕西、青海、河南、四川(内江、南充 ...
游客 183.93.198.x 发表于 2014-8-15 10:22
其他的地方没有开通?
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