99子宫网大论坛

标题: 卵巢子宫内膜异位症 [打印本页]

作者: 蜗牛 时间: 2016-8-9 15:57
标题: 卵巢子宫内膜异位症
子宫内膜异位到子宫腔以外部位生长，出现反复周期性出血，并形成疾病，出现症状等，即可诊断内异症。卵巢为子宫内膜最易侵犯的部位，约80%的子宫内膜异位症为卵巢子宫内膜异位症（Endometriosis of the ovary），临床上俗称“卵巢巧克力囊肿”。但卵巢巧克力囊肿和卵巢子宫内膜异位症不能视为同一个疾病，因黄体囊肿及卵泡囊肿出血也能形成外观似巧克力样的囊肿，故确切的称呼应为卵巢子宫内膜异位囊肿。

卵巢型子宫内膜异位症治疗的目的仍是：减灭和消除病灶，缓解并解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗原则以手术为主，药物为重要的辅助治疗。腹腔镜手术是目前公认的手术治疗方式，抑制卵巢功能是最好的药物治疗方法，妊娠是最好的期待治疗疗法。微创外科技术在子宫内膜异位症治疗中的地位显得越来越重要。国内外经验均证明，腹腔镜手术较开腹手术创伤小、恢复快、腹部瘢痕小，术后粘连轻，已成为公认的治疗子宫内膜异位症的最佳方法。治疗时主要应考虑患者年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史及患者的意愿。治疗措施要规范化与个体化。

一、期待治疗

传统的观点对症状较轻，卵巢囊肿较小（小于5 cm），囊壁薄，表面光滑的卵巢异位囊肿，可以采取期待治疗，但需严密随访，观察5－12个月有报道其妊娠率可达55％－75％，与保守手术及药物治疗效果相当。但卵巢子宫内膜异位症是一种进展性疾病，且目前腹腔镜技术不断发展及日趋熟练，在进行诊断的同时切除异位病灶，比期待治疗更能改善症状及提高妊娠率。对于病变轻微、无症状患者可数月随访一次，超声观察包块变化，并监测CA125的变化，若包块变大，CA125显著升高，则建议进行手术治疗。

二、药物治疗

卵巢内膜异位囊肿对药物反应差且存在一定的恶变风险，药物治疗往往用于手术后的巩固治疗或不能耐受手术的辅助治疗。药物治疗方法与子宫内膜异位症药物治疗类似。卵巢子宫内膜异位症的主要症状是由于病灶局部炎性反应和PGs增加而引起的慢性盆腔痛、痛经、性交痛和不孕，也是患者求治的主要目的。迄今，除根治性摘除子宫和卵巢外，还没有一种理想的根治手段。无论是药物还是保守性手术均有相当高的复发率。药物治疗的主要目的是创造一个低雌激素环境以达到抑制疾病的目的，以控制症状和解决生育要求，对不能确诊子宫内膜异位症所致的疼痛时，可以试用药物抑制卵巢功能的方案。药物治疗的主要目的是创造一个低雌激素环境以达到抑制疾病的目的。药物治疗包括对症治疗和激素抑制治疗，前者适用于病变局限在I-II期的有慢性盆腔疼痛，无生育要求者，对症治疗期间病情可能发展或导致不孕。使子宫内膜萎缩的激素抑制疗法比使病灶蜕膜化的效果好。在假孕期间，垂体与卵巢功能的抑制强于假绝经疗法。用药期间月经中期的LH、FSH、P、E2水平均降低，失去正常的周期性，外源性的雌/孕激素和子宫内膜以及异位内膜上相应的受体结合，导致内膜萎缩，血管充血，水肿和蜕膜化等，继而使病灶发生坏死吸收。

（一）非甾体抗炎药物（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDS）

一种前列腺素合成酶抑制剂，通过抑制环氧化酶降低子宫局部前列腺素水平，以及改变PGE2、PGF2a和PGI2、TXA2之间的比例而减少疼痛，常用药物如消炎痛口服用药及肛门栓剂等。常见副作用有头痛及胃肠功能紊乱。该药物虽有镇痛疗效，但对内异症病灶无改善作用，故不宜长期用药。

（二）激素治疗

1. 雌激素/孕激素诱发假孕疗法

怀孕是对内异症最好也是最自然的治疗，其间无排卵而闭经，显著升高的孕激素使异位灶蜕变并萎缩，因此，人工合成的孕激素与内源性雌激素共同起作用，造成高孕激素性的闭经和蜕膜化形成假孕，最终内膜萎缩，称为假孕疗法。同时可负反馈抑制下丘脑－垂体－卵巢轴。各种制剂疗效相似。可有抑郁、乳胀、水潴留、食欲增加及体重增加等副反应。此法可用于对丹那唑，GNRHA禁忌者。20世纪60年代，假孕疗法一度风靡全球，常用的药物包括安宫黄体酮（甲羟孕酮）﹑妇康片（炔诺酮）﹑妇宁片（甲地孕酮）以及口服避孕药等。用药原则以达到闭经为目的，用药剂量因人而异，主要的副作用是不规则阴道出血，发生率高达40%～50%，其他副作用还包括体重增加﹑乳房胀痛﹑恶心呕吐以及肝功能受损等。由于假孕疗法的副作用较明显，患者往往难以接受并坚持使用，故目前临床上的使用有减少的趋势。但这类药物疗效肯定且价格便宜，使用的期限也比其他药物要长，仍有一定的选用价值。

短效复方口服避孕药：为低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片，通过阻断卵泡发育，减少雌激素的产生，使子宫内膜萎缩、减少经血倒流、缓解内异症疼痛症状并使异位内膜萎缩，减少经量。目前可为治疗痛经的一线药物，副作用较少，可有消化道症状或肝功能异常，此外有应用避孕药禁忌症者不适用。各种口服避孕药均可用来诱发假孕，以含地索高诺酮150ug＋乙炔雌二醇20ug的妈富隆，和含孕二烯醇75ug+乙炔雌二醇30ug的敏定偶，副反应较小，突破性出血发生少，且不增加体重，二者均具有高度孕激素受体结合力和生物活性。用法：每日1片，连续用药6－9月，每次突破性出血后增加1片，以能维持闭经为止，有效剂量因人而异。也可周期性用药，即用药21天停药7天，连续6周期。疗效：症状的缓解与否取决于能否维持闭经。部分患者在治疗的开始，病灶可扩大，症状加重，以后逐步减轻，其副反应和禁忌症与口服避孕药相同。缺点是停药后容易复发。

甲羟孕酮：每日口服30 mg，炔诺酮每日口服5 mg，甲地孕酮（megestrol）每日口服40 mg等。亦可采用甲羟孕酮避孕针（depo-provera）150 mg肌注，每月一次；应持续应用6个月。

左炔诺孕酮（levonorgestrel）宫内释放系统（曼月乐环）：曼月乐环每天释放20ug左炔诺孕酮，子宫局部浓度较高，而全身副反应轻，有效期5年。开始治疗6个月可能有不规则阴道流血，逐步经量减少。20％－30％闭经并缓解疼痛症状。

孕酮应用的主要副反应是恶心，体重增加、水钠潴留、突破性出血、乳房胀痛、消化道症状及肝功能异常等。突破性出血一般由于缺乏雌激素作用引起，可酌情短期加服妊马雌酮0.625mg或已烯雌芬0.5mg控制。

2. 假绝经疗法

绝经也是诱导内异症静息或消亡的天然状态，于是利用药物抑制卵巢功能，从而降低血中雌激素水平的方法称为假绝经疗法。常用的药物包括雄激素衍生物如丹那唑﹑抗孕激素制剂如孕三烯酮（内美通）以及促性腺激素释放素类似物（GnRH-a）三大类。

（1）丹那唑（danazol）：一种甾体衍生物，结构上类似雄激素，为17－ａ乙炔睾酮。可与多种受体结合，因而具有多方面的功能，在周围循环内，可与性激素结合球蛋白结合。可阻止垂体促卵泡激素和促黄体生成激素的释放，从而抑制卵泡发育和排卵，血雌激素、孕激素水平显著下降，不利于异位子宫内膜的生长和发育。丹那唑使用后，血雄激素水平上升，同时，因血浆性激素结合球蛋白含量下降，使游离雄激素水平上升，也是其治疗异位症的重要机制之一。丹那唑对子宫内膜有直接的抑制作用，长期使用后，异位子宫内膜萎缩，甚至死亡。研究还表明，丹那唑能调节机体的免疫功能，抑制机体抗子宫内膜抗体的产生，停药后利于妊娠。

月经第1天至第5天开始服用，起始剂量丹那唑200 mg，每天2次，以闭经为准，如无反应可增加剂量，最佳剂量为600 mg/d，最大剂量800 mg/d，持续6月。常见的副作用有体重增加、痤疮、性情急躁、潮热、食欲增加、水肿、乳房缩小、头痛、皮肤油脂增多、阴道干涩、肌肉疼痛、血脂异常和肝功能异常等。用药期间宜每月复查肝功能。用药期间宜采取工具避孕，发现妊娠后立即停药。有生育要求者应于停药后月经正式恢复后试行妊娠。但通常病变不能彻底消失，需要手术清除。治疗效果决定于用药的剂量和以血清E2水平反应的卵巢抑制程度。随着用药后闭经的开始症状即出现好转，疗程结束后约90％，症状完全消失，腹腔镜下治愈率70％－90％。

（2）孕三烯酮：又名内美通，为19去甲睾酮的衍生物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应。增加游离睾酮水平，减少性激素结合球蛋白水平，降低血浆E2于早卵泡期水平，减少LH水平并抑制LH、FSH峰值。对异位病变有直接的抑制作用。该药在血浆内半衰期长达28小时，每周服药2次，每次2.5 mg，于月经第1天起服药，连续6个月，以闭经为准，可加大剂量，但最大用量为每周10 mg，

其疗效与丹那唑相近，但副反应远较达那唑轻，对肝功能影响较小，故临床一般替代丹那唑。用药前及用药过程中应定期检查肝功能。必要时应酌情减量或停药，内美通所致的肝功能损害是可逆的，停药后可自动恢复，为预防肝功能损害，可同时服用护肝药物。

（3）促性腺激素释放素类似物（GnRHa）

促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）是目前公认治疗子宫内膜异位症最有效的药物，为人工合成的十肽化合物，其作用与天然的GnRH相同，能促进垂体细胞释放LH和FSH，但因其与垂体GnRH受体亲和力强，且对肽酶分解的感受性降低，故其活性较天然的GnRHa高数十倍至数百倍。若长期连续应用GnRHa，垂体GnRH受体被耗尽，将对垂体产生相反的降调节作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，3－6周内导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经，又称为“药物性卵巢切除”。如戈舍瑞林（goserelin）、亮丙瑞林（leuprorelin）达菲林（triptorellin）缓释剂即为临床疗效肯定的长效针剂。

①. 手术与GnRHa联合用药保守性手术后内异灶的复发是难治性内异症的主要特点之一。目前大多数学者的共识，认为术后加用药物尤其是GnRHa治疗可使残存的微小病变或潜在的肉眼难及的病灶得到抑制，萎缩和退化，从而达到防止和延缓复发的目的。JEE BC等回顾性队列研究，观察卵巢内膜样囊肿保守性手术后使用GnRHa治疗3、4、6个月及不用药的期待疗法共4个组的复发情况，以超声确证内膜样囊肿复发为指标；结果认为GnRHa治疗6个月对复发率有更好的影响。Verce P等进行了19个中心的病例对照研究，比较内异症保守性手术后辅助激素治疗与不辅加任何药物治疗的复发情况。共有269例轻或中度内异症患者行保守性手术，随机分为A组（戈舍瑞林皮下注射6个月）、B组期待疗法，共随访2年，观察疼痛症状的复发。结果A组13.1%的患者复发，明显低于B组的36.5%；而A组复发所需的时间则明显长于A组。国内谷杭芝比较了保守性手术联合药物治疗卵巢内异症的复发情况，术后分别予GnRHa、内美通治疗3－6个月，随访12－32个月。结果证实GnRHa组复发率（7.5%）明显低于期待疗法组（33.3%），也明显低于内美通治疗组（22.4%）。

②. 反加疗法：由于单用GnRHa治疗导致的低雌激素症状及对骨代谢的不利影响，目前对GnRHa治疗方案提出了改进措施。如反减疗法（draw-back therapy）延长间隔给药疗法（extended interval dosing regimen）及反加疗法等。目前反加疗法作为一种主流方法，已得到了较为广泛的认可与应用。

雌激素阈值假说与反向添加（add back）疗法：GnRHa可导致严重的低雌激素血症，可出现潮热、出汗等绝经期症状，并对骨代谢产生影响。Barbieri发现雌激素相关靶组织与疾病对E2作用的敏感性不同，如刺激乳腺癌的E2浓度为10－20pg/ml；子宫肌瘤15－25pg/ml；骨丢失20-30pg/ml；内异症30-45pg/ml。从而提出雌激素阈值（也即治疗窗）的设想，即当E2浓度在30－45pg/ml时，不会刺激异位内膜的生长，且也能保护骨量的丢失。目前应用GnRHa与另一种或几种药物合用，如甾体激素、降钙素、双磷酸盐等以防止其副作用，即为反向添加疗法。

有关反加疗法开始应用的时间目前尚无统一标准。有研究认为疗程超过3个月应使用反加疗法，也有研究认为应随GnRHa一起使用。不同类型药物与不同剂量的反加疗法及不同患者的反应性可能导致不同的治疗效果，因此个体化的反加疗法应用是必要的，也是值得研究的。有研究曾予国产丙氨瑞林或配合炔诺酮（3.125 mg/d口服）治疗难治的子宫内膜异位症10例（8例为内异症手术后复发，2例为阴道内异位灶结节，均经病理证实）持续3－6个月。所有患者痛经、性交痛、腹泻、阴道流血等症状迅速消失，卵巢巧克力囊肿及阴道壁结节缩小。血清IGA水平显著下降。低剂量炔诺酮合并应用对肝、肾功能及血脂成份未见不良影响。GnRHa治疗后IGA水平下降可能与异位内膜活动停止、炎性反应改善有关。

针对已生育的育龄患者的难治性内异症，采用GnRHa与口服避孕药联合治疗方法，取得较好的疗效。14例确诊为重度子宫内膜异位症疾病患者（大多伴子宫腺肌症，6例为手术后复发，其余病例伴严重的痛经症状并经一般药物治疗不能满意控制）接受了治疗。采用诺雷得3.6 mg皮下注射，每隔28天1次共6次，于注射第4支时反加口服妈富隆共3个周期；在GnRHa注射完毕后，妈富隆仍周期性单独继续服用共6个周期。总观察疗程为12个月。于治疗前、治疗后3个月、6个月、9个月、12个月比较疼痛症状评分、异位灶大小、生殖激素水平变化及低雌激素症状。结果显示GnRHa与口服避孕药的联合疗法在控制重度子宫内膜异位性疾病疼痛、缩小异位病灶、缓解低雌激素血症的反加疗法，月经可按期来潮，临床证实耐受性好，且对妇女心理有良好的调适作用；对于已生育的无口服避孕药禁忌的育龄妇女患者尤其适用。

内异症伴有慢性盆腔痛等需要长期或反复给药者，反加疗法无疑具有更重要的地位。Zupi E等比较GnRHa、GnRHa＋雌孕激素（经皮E2 25ug＋口服炔诺酮 5 mg）、口服避孕药（炔雌醇30ug、孕二烯酮0.75 mg）3种方法分别治疗内异症疼痛1年，证实GnRHa反加疗法组可以降低骨丢失，很好的缓解疼痛，并有更好的生活质量，对于反复疼痛患者的长期治疗有更好的安全性。

内异症诊治规范指出反加疗法是依据“雌激素窗口剂量理论”雌二醇水平在110－146pmol/L之间，既不影响治疗效果，又可减轻副作用，以延长治疗时间。Add-back方案包括（1）雌孕激素联合方案：结合雌激素（倍美力）0.3-0.625 mg/d+醋酸甲羟孕酮2-4 mg/d，（2）替勃龙1.25 mg/d。应用GnRHa3个月以上多主张应用Add-back方案，根据症状的严重程度，也可从用药第2个月开始，治疗剂量应个体化，有条件时应监测雌激素水平。我们临床研究也证实，每周经皮1－2片松奇贴剂（每日释放25ug雌二醇）＋醋酸甲羟孕酮6 mg/d，也是一种安全有效的反加方案。

3. 孕激素受体调节剂

米非司酮（mifepriston）为人工合成19去甲基睾酮的衍生物。米非司酮是一种有活性的抗孕酮和抗糖皮质类固醇的药物，作用在被拮抗激素（孕酮和糖皮质类固醇）的细胞内受体。通过与受体结合，下调其性激素受体（ER、PR）含量，阻断内膜对雌、孕激素的反应性，阻断孕酮的作用，使异位内膜萎缩。此外还能抑制排卵、诱发黄体溶解、干扰子宫内膜的完整性。于90年代中后期用于治疗子宫内膜异位症，剂量25－100 mg/d，不宜超过6个月。治疗需要考虑其糖皮质激素活性作用，此外有研究认为长期用药时子宫内膜处于单纯雌激素刺激而无孕激素拮抗的状态，可能引发子宫内膜病变。此外该药物治疗期间停经，故疼痛缓解，但停药后月经恢复后疼痛反跳快，有的患者体征改善不明显，故其长期应用的疗效与安全性尚有待观察。

此外还能具有强抗孕激素作用，它与子宫孕酮受体的亲和力比孕酮高5倍。此外，还有抗糖皮质激素和抗雄激素作用，与雌激素受体无亲和力，也不与血浆SHBG结合。RU486治疗子宫内膜异位症的作用机制主要是其抗孕激素作用，用药后造成闭经，使病灶萎缩，疼痛缓解。副反应轻，疗效好，是一种颇有希望的治疗方法。国外报道用50 mg/d连续6个月，在用药的第1个月即闭经，用药期间症状消失，约50％患者雌激素保持在生理水平。国内试用低剂量，每日10－12.5 mg,连续9－120天，用药期间因闭经疼痛症状而停止，但停药后短期内复发且复发率高。对卵巢子宫内膜异位囊肿效果不佳。

副反应：主要为抗糖皮质激素的反应，Kettel报道，当剂量在50 mg/d时，无抗皮质激素作用。当剂量增大时，可出现抗皮质激素作用。其他副反应有恶心，呕吐，头晕和疲倦等。

4. 芳香化酶抑制剂

内异症是雌激素依赖性疾病，芳香化酶是雌激素合成的关键酶，故芳香化酶的研究成为内异症研究的一个新领域，芳香化酶抑制剂作为一种治疗的新方法受到人们的关注。芳香化酶抑制剂可以通过抑制卵巢和卵巢外组织芳香化酶的活性，降低血清和病灶局部雌激素的浓度，并可降低局部芳香化酶的表达。目前常用的芳香化酶抑制剂以阿那曲唑（anastrozole）和来曲唑（letrozole）为代表。

芳香化酶抑制剂对常规治疗失败的内异症患者可以获得良好的疗效，是有前景的治疗药物。其副反应主要是低雌激素症状，如轻度潮热、骨密度降低及不规则阴道出血等，可以通过一些措施改进。对绝经前妇女可能有卵巢刺激作用，引发囊肿发生。但目前还缺乏大样本随机对照的临床研究证实其疗效与作用，临床前研究也需要进一步拓展。

5. 免疫治疗

内异症患者腹腔免疫系统，尤其是自然杀伤细胞活性受到损害。从而使内异灶细胞凋亡过程减弱，导致随经血逆流的内膜细胞存活。这使内异症与自身免疫疾病有某些相似之处。近来研究已显示一些免疫调节剂及抗炎症药物可能成为未来有希望的治疗药物。

抗粘附、抗侵袭、抗血管生成药物可能会逐步用于临床，细胞因子调控、受体干预和基因治疗也有望成为新的治疗方法。

三、手术治疗

（一）目的：手术的目的是去除异位病灶和卵巢巧克力囊肿、分离粘连、恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态，以促进生育，缓解疼痛。对有严重痛经，同时患子宫肌瘤或子宫腺肌病又无生育要求者切除子宫可缓解痛经，减少复发。

（二）手术前准备：术前准备中最重要的内容是准确评估病情的严重程度，充分地与患者或家属沟通，告知复发、卵巢功能受损等风险，并获得理解和知情同意。此外，还要评估手术的风险、手术损伤特别是泌尿系统与肠道损伤的可能性以及腹腔镜手术转开腹手术的可能，术前应检查输尿管和肾脏是否有异常，必要时需泌尿外科以及普通外科的协助。同时预约术中快速病理冰冻切片。

（三）术式分类：手术的术式可分为：保守性手术：保留患者的生育功能，手术尽量去除肉眼可见的病灶，剔除卵巢子宫内膜异位症囊肿以及分离粘连，适合年轻或需要保留生育功能者；半根治性手术：切除子宫和病灶，但保留卵巢，主要适合无生育要求但希望保留卵巢内分泌功能者；根治性手术：切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶，适合年龄较大、无生育要求、症状重或者多种治疗方法无效者；辅助性手术：如子宫神经去除术（IUNA）以及骶前神经切除术（PSN）适合中线部位的疼痛。

按手术途径可分为两类，开腹手术与腹腔镜手术：腹腔镜手术的适应症及禁忌症：各期子宫内膜异位囊肿均可以做腹腔镜手术，具有诊断和治疗的作用。妇女有生育要求，而且其病变能解释患者的疼痛症状和不孕原因时应行保守性手术。对巨大卵巢囊肿、估计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂的手术仍以开腹手术为宜，对有肠道症状和（或）肿块，疑有深部浸润病灶者应做好肠道消毒准备。应根据手术者对腹腔镜技术的掌握程度、腹腔镜手术器械的限制、患者的病情复杂程度来决定是否应该行腹腔镜手术。

手术治疗子宫内膜异位症，主要是切除病灶，分离粘连，恢复盆腔解剖结构，目的是缓解症状，促进生育，减少复发。腹腔镜手术治疗EM具有优势：可同时行治疗性手术，镜下可放大病灶，视野更清楚，去除内异症病灶。解除盆腔及输卵管的粘连，恢复卵巢和输卵管的解剖关系。生理盐水冲洗可去除盆腔局部对精子、卵巢、受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基等，改善盆腔内环境，降低前列腺素含量，提高受孕率。腹腔镜是治疗卵巢型子宫内膜异位症的首选。腹腔镜手术治疗卵巢巧克力囊肿具有侵袭小，创伤小，术中出血少，术后恢复快，复发率低，症状缓解率高等优点，是治疗卵巢巧克力囊肿的首选治疗方法。

1. 推荐的卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）去除方法――囊肿剥除术（stripping technique）

囊肿剥除术：优点：可以完全剥除囊壁，减少复发机会，能进行病理检测，不会遗漏恶性肿瘤的诊断。缺点：不可避免地丢失正常卵巢组织，损伤卵巢功能。大量循证医学资料证明，囊肿剥除术临床效果优于囊肿切开内壁电凝术，已经成为国内外的最佳手术方法。然而，囊肿剥除术的术式和手术技巧仍有待改进与完善。近年来，无论是手术医生还是生殖专家均十分关注囊肿剥除术对卵巢的形态与功能及生育力的影响。许多研究表明，囊肿剥除术常伴有正常卵巢组织丢失。囊肿剥除术后卵巢体积缩小，排卵功能暂时性丧失。促排卵处理后患侧卵巢取卵数减少等。当然，除剥离技巧外，过度电灼伤对卵巢的损伤也不容忽视。一般认为，囊肿剥除术按顺序可以分为粘连分离、囊肿剥除、妥善止血和预防粘连等四个步骤。

（1）粘连分离：手术从分离粘连开始，充分暴露盆腔手术野，将卵巢从子宫直肠陷凹及（或）盆侧壁分离，异位囊肿还经常与子宫骶骨韧带有致密粘连，病灶纤维化甚至使卵巢固有韧带贴近子宫骶骨韧带。导致子宫后位后屈，活动受限。因此，应充分分离这些粘连，分离粘连以钝性为主，紧贴子宫后壁，盆侧壁进行，使卵巢远离盆侧壁粘连下方的输尿管和内侧的肠管，可大大减少损伤它们的机会，这是保证安全、彻底剥除异位囊肿的关键。由于异位囊肿在分离粘连时几乎均破裂，容易造成污染，尤其是大的囊肿破裂后还会污染腹腔，因此，对较大的异位囊肿一般先行穿刺抽吸冲洗，然后继续分离囊壁与周围的粘连，使用抓钳抓起卵巢向上提起，找到卵巢与阔韧带及子宫骶骨韧带的粘连的界面，一般比较容易辨认，沿此界限分离卵巢，边分离边冲洗。辨认困难时可用吸引器头向上方对卵巢用力，将卵巢从阔韧带上分离，必要时用剪刀剪开致密粘连，遇明显出血时需用双极电凝止血。粘连分离时注意不要将卵巢皮质残留到周围组织上，否则，即使做了子宫和双附件切除，仍有发生残余卵巢综合征导致以后再次甚至多次手术的可能。

（2）囊肿剥除：不同类型的异位囊肿（见下图）可以采用略有不同的手术方式。I型异位囊肿虽然较小，但因纤维化与粘连很难将其完整切除，可以用活检钳钳取，穿刺抽吸后使用激光、电凝等汽化烧灼或行局部切除。IIA型异位囊肿通常粘连较轻，囊壁呈黄色时一般容易切除。IIB型异位囊肿粘连可以较重，但除异位结节附着处外，囊壁容易从卵巢皮质及间质剥离。IIC型异位囊肿粘连致密而广泛，剥除较为困难。

准确找到囊壁与卵巢组织之间的界面是剥除术成功的关键。囊肿穿刺抽吸冲洗可通过囊壁反复扩张与缩小，促使囊壁与周围卵巢组织的分离。之后用吸引器和弯钳深入囊肿的破口内将破口撕开接近囊肿周长的1/3，此时囊壁已经与周围卵巢组织分离，容易找到正确的剥离面。也可先在破口周围切除一些薄层的卵巢组织，直到见到正确的剥离面再做剥离，不过这样做或多或少会丢失一些正常的卵巢组织。较大的异位囊肿剥除时可能需要同时切除破口周围的部分卵巢组织。也可在卵巢间质与囊肿之间注射5－20 ml林格液，然后用抓钳抓住囊壁基底做囊肿剥除。

囊肿剥除时用一把有齿抓钳抓住囊肿壁，用另一把分离钳抓住其外侧的正常卵巢，两把钳向相反方向用力，撕剥下囊肿壁。有时，将囊肿壁向一个方向旋转，利于暴露，可加快剥离速度。

应注意，一个卵巢内可能有多个异位囊肿，这种情况并不少见。除非异位囊肿较小而且位于卵巢一端，否则囊肿剥除后的卵巢会成为凹陷的圆盘状，对明显增厚或突起的组织内部应警惕有小型异位囊肿的可能。

由于大多数异位囊肿为继发性，因此，在彻底去除囊壁后，应寻找并破坏囊肿周围的异位结节即破坏其原发病灶。异位病灶多位于与囊肿粘连的子宫骶骨韧带上，靠近卵巢固有韧带的地方也常能发现紫兰色结节或微型异位囊肿，可采用切除或电烧灼的方法处理。

如果仅一侧卵巢病变且粘连非常严重，症状也仅限于患侧，而对侧卵巢正常，也可考虑行患侧输卵管卵巢切除术。患侧卵巢切除后，异位症复发危险明显减少，同时由于只有健侧卵巢排卵，生育力可能还会得到提高。

（3）妥善止血：出血不多时囊肿剥除后再止血，有明显出血时可以一边剥离一边止血，以双极电凝为佳。冲洗创面后，只需电凝活动出血点，尽量不要对整个卵巢创面盲目电凝。靠近卵巢门的出血电凝要适度，以免影响卵巢血供。电凝不易止血时可采用3－0可吸收线于囊内壁连续缝合止血，并恢复卵巢外形。

（4）预防粘连：小的卵巢囊肿创面无需缝合。用低能激光或单极、双极电凝持续烧灼创口内部1－2秒，卵巢皮质就会向内卷曲，使创口缩小，但要避免过度烧灼。对直径5cm以上囊肿剥除后较大的卵巢缺损，也可在卵巢间质内缝合1针，将切缘对合，线结打在卵巢内，不要穿透皮质或露出卵巢表面，以最大限度减少粘连形成。也有学者报道用2/0Dexon线做连续内翻缝合。不过，卵巢外露缝线的缝合法费时又易引起粘连。可对较大的卵巢创面及粘连剥离面喷洒生物蛋白胶或透明质酸钠，术毕腹腔内留置地塞米松10 mg以预防粘连。

2. 异位囊肿穿刺（开窗）术

异位囊肿做单纯抽吸囊内液体或做部分囊壁切除，复发率高达50％以上。国内外有报道腹腔镜下或超声监测下囊肿穿刺抽液注入无水乙醇，认为创伤小、恢复快，囊肿复发率减少。然而，近年来，子宫内膜异位症病灶非典型增生及恶变已引起人们的重视。有作者建议在治疗异位囊肿前先行囊肿穿刺抽吸，液体送细胞学检查，囊内壁行镜下观察，对可疑处取活体送冰冻病理检查，待病理证明为良性后，通过小型手术内镜使用激光或电凝破坏内壁深度3－4cm。该手术类似子宫内膜去除术。随访时超声检查及腹腔镜探查未见复发，但例数少，有待进一步证实。

腹腔镜下卵巢内膜异位囊肿穿刺术：为最简单的手术，适用于小的或粘连紧密不能剥离的囊肿。于囊肿最突出点进行穿刺，吸出囊内液体。将囊内和盆腔内冲洗干净，电凝或激光破坏囊壁。

卵巢异位内膜瘤开窗术：于囊肿最突出点行一电凝带，沿电凝带作一切口，吸出囊内容物，冲洗干净。电凝切口边缘止血，保留切口开发。再反复冲洗。

囊肿穿刺（开窗）加囊壁电灼术：

优点：手术操作简单，对不孕患者更好的保护卵巢功能。

缺点：不易完全破坏囊肿壁，术后复发率高，手术标本少，可能遗漏早期恶性肿瘤的诊断。

对于生育要求EM患者囊肿剥除术优于囊肿开窗术。2项前瞻性随机对照试验研究显示囊肿剥除术是比开窗术更好的治疗方法，因为剥除术后疼痛复发率和重复手术率较低，妊娠率显著提高。一项回顾性研究表明囊肿剥除术和开窗术后18个月和42个月的再次手术率分别为6.1%，23.6%和27.9%，57.8%。巧克力囊壁烧灼术的术后复发率比囊肿剔除术高3倍。且妊娠率较低，因此认为囊肿剔除术的效果好。手术方式主要有两类：一类为囊肿剔除术，另一类为囊肿穿刺或开窗+ 囊内壁烧灼术。囊肿穿刺+囊内壁烧灼术操作较简单，但常不易完全破坏囊肿壁。研究表明，子宫内膜腺体侵及囊壁的深度可达1~ 3 mm, 而激光烧灼的深度仅为0.3 mm, 故不能达到有效破坏病灶的目的，术后复发率高。如果使用电凝方法破坏囊内壁，烧灼的深度亦难以控制，烧灼不足造成病灶残留，烧灼过度则造成卵巢组织的热损伤。囊肿穿刺+ 囊内壁烧灼术的另一个缺点是手术标本少或无标本，故可能遗漏卵巢恶性肿瘤的诊断。囊肿剔除术可以完全剥除囊壁减少了复发的机会，而且由于有术后病理诊断，故不会漏诊恶性肿瘤的诊断。回顾研究表明，比较腹腔镜巧囊剔除术与巧囊穿刺+ 囊壁烧灼术后的复发率，随诊42个月，巧囊剔除组疼痛复发率明显低于囊壁烧灼组，分别为23. 6%及57.8%。巧囊剔除术后48个月，经超声波诊断的累计复发率为11. 7% , 再次手术率为8. 2% 。目前仅有两项前瞻性随机对照研究（ RCT） , 比较以上两种手术方法术后复发及妊娠的差异。一项RCT 是2004年A lborzi报道的上述两种手术方式效果的比较。研究包括100例卵巢内膜异位囊肿患者。主要观察指标为术后2年症状体征的复发率以及再手术率以及术后1年的累计妊娠率。结果显示，囊肿剔除组术后2年疼痛复发率、卵巢囊肿复发率和再手术率均低于囊壁烧灼组（疼痛复发率15. 8% vs 56.7%, P = 0.001; 囊肿复发率17.3%vs 31. 3%, P = 0. 16; 再手术率5. 8% vs 22. 9%, P =0. 03 ）。囊肿剔除组术后1 年的累计妊娠率为59.4% , 明显高于巧囊壁烧灼组的23. 3%。研究结果均提示：与腹腔镜下囊肿壁烧灼术比较，卵巢内膜异位囊肿剔除术后疼痛和囊肿复发的机会减少，再手术率降低，妊娠率则更高。所以卵巢内膜异位囊肿剔除术为首选的手术方式。卵巢巧囊剔除术的最大缺点是有可能造成卵巢组织丢失。2005年Muzzi报道了对不同部位卵巢内膜异位囊肿壁的病理检查结果，取自囊肿与卵巢窝粘连处的标本中， 64% 的囊壁上有卵巢组织，94%卵巢组织内无卵泡或者仅有始基卵泡；取自囊肿粘连处和卵巢门之间部位的标本中， 54% 的囊壁上有卵巢组织， 88%的卵巢组织内无卵泡或者仅有始基卵泡；而取自卵巢门部位标本中， 71%的囊壁上有卵巢组织，且85%的卵巢组织内存在初级或者次级卵泡。研究结果显示：卵巢内膜异位囊肿剔除术不可避免地会造成部分卵巢组织丢失，但这些卵巢组织多半没有功能，有功能的卵巢组织丢失仅出现在卵巢门部位。提示手术中清楚的解剖界面分离以及临近卵巢门的手术趋向保守，可减少卵巢组织的丢失。

循证医学的证据显示，囊肿剔除术是目前治疗卵巢内膜异位囊肿的首选手术模式，其手术后症状缓解率和妊娠率更高，复发率更低。卵巢内膜异位囊肿剔除术后，有出现卵巢储备能力下降甚至卵巢功能早衰的报道，成为近年来备受关注的问题。卵巢囊肿剔除术后卵巢储备功能下降的可能原因包括：（ 1）疾病本身因素：卵巢子宫内膜异位囊肿（ ovarian endom etr iosis, OEM）可能为种植于卵巢表面的子宫内膜组织向卵巢皮质内陷形成的假囊，剔除囊肿有可能切除正常的卵巢组织，且OEM 有侵犯破坏卵巢皮质的生物学行为。（ 2）手术技术： OEM 常与卵巢皮质粘连，层次不清，加上血管增多，术中易出血。如果手术经验不足、剥离层次不清，就可能切除部分正常卵巢组织，并且增加止血的困难。而目前最常用于止血的双极电凝也可由于使用不当造成卵巢组织的热损伤。由于OEM 剔除术不可避免会造成部分卵巢组织的丢失，因此掌握手术时机，提高手术技术显得尤为重。

囊肿剥除术中的风险：血管损伤，髂血管损伤，卵巢子宫内膜异位囊肿通常与阔韧带后叶和宫骶韧带处紧密粘连，而髂血管在其下外方走行，由于手术难度的加大和腹腔镜二维图像的局限性，增加了血管损伤的可能性。

病变区血管的损伤：病变区域的盆腔血管损伤多见，穿刺和气腹过程中损伤血管的情况少见。钳夹等手术操作可引起卵巢固有韧带附着处的血管损伤。剥离过程中，应注意不要粗暴撕拉造成卵巢门血管损伤。卵巢囊肿剥除后一定要检查剥离面，活动性出血需电凝止血，特别注意卵巢门或卵巢固有韧带附着处附近的止血。

血管损伤的预防及处理，血管损伤的预防，需术中注意盆腔的解剖关系。血管损伤的处理（根据损伤血管的类型和直径大小不同而异），可以采用压迫，单极或双极电凝，钳夹和缝合，髂血管损伤多需缝合（镜下或开腹）。

腹腔镜手术中对卵巢功能的保护，对于大的卵巢异位内膜囊肿，囊肿剥除术不是必须的；建议可仅破坏囊肿内壁（组织学上包括腺上皮、内膜腺体和间质），尽量减少卵巢的损伤，避免卵巢早衰的发生。

手术使用CO2激光汽化囊肿壁，汽化深度浅，仅破坏腺上皮和其下方间质，不需破坏包绕囊肿壁的纤维化卵巢被膜，避免了卵母细胞的损伤（术后联合GnRHa治疗）；腹腔镜手术中，除了注意术式的选择及正确利用电外科器械外，还要对卵巢功能进行密切的监测。

超声引导下的异位囊肿穿刺术：

近年来，超声引导下的介入治疗已开始应用于卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗，由于无水乙醇对细胞有较强的脱水作用，当注入囊肿内时，可使囊肿内壁上的子宫内膜腺体及间质细胞的蛋白凝固、变性、坏死，失去分泌的功能，产生无菌性炎症，导致囊腔凝固，萎缩，使之缩小至消失。报道超声引导下穿刺无水乙醇硬化治疗卵巢子宫内膜异位囊肿，治愈率达80%左右，复发率约20%及妊娠率10%，且无明显副反应，与手术组相似，对复发者可反复进行治疗，因此认为卵巢子宫内膜异位囊肿超声引导介入治疗是简便易行、治疗效果好而值得重视的治疗方法。通过对本组患者的治疗，我们认为经超声介入治疗复发性卵巢子宫内膜异位囊肿患者有以下优点： ①与再次经腹手术相比，无需开腹，不造成新的腹腔粘连及其他手术损伤； ②与药物治疗相比，短时间内清除了囊肿，效果确切、迅速； ③能防止囊肿短时间复发； ④可反复治疗，且副反应小，不损伤卵巢组织，不影响卵巢的排卵功能； ⑤费用低； ⑥门诊治疗，时间短，无需住院治疗；⑦患者依从性好，易接受。综上所述，超声介入治疗复发性卵巢子宫内膜异位囊肿，有效、简便、微创，治疗费用低，可反复应用，因此可作为术后复发患者治疗的首选方法。

3. 卵巢切除或部分切除术：

对于囊肿较大，粘连较紧，不能剥离干净时，可考虑卵巢部分切除术。于囊肿底部与卵巢交界处，电凝或激光切割囊肿，尽量保留正常卵巢组织，如估计保留的卵巢组织过少，可留下部分囊壁。双极电凝残留囊壁，以防复发，缝合卵巢。

卵巢摘除术仅适用于卵巢组织已完全被异位内膜组织破坏，且粘连严重无法行卵巢部分切除的情况下或围绝经期妇女。手术操作与其他卵巢囊肿摘除相同。

抓钳提起卵巢，暴露囊肿蒂部，于蒂部结扎三次，于第二、三结之间电凝切割下囊肿，电凝蒂部止血和防止粘连，囊肿可换大号穿刺器取出，必要时可先捣碎后再取出。

A：纵向长轴方向切开卵巢皮质。B：剥离囊肿。C：内层兜底荷包缝合。D：或内层连续缝合。E：连续缝合卵巢皮质外层

4. 骶前神经切除术/子宫骶骨韧带部分切除术

卵巢异位囊肿伴有盆腔中部疼痛时，在剔除囊肿的同时可以选用此术式。可以消除子宫痛经的因素，而不能促进生育或减少月经过多。此手术虽不能促进生育，但可配合其他治疗伴有盆腔正中疼痛的保守性手术。骶前神经为上腹下神经丛，是对内脏刺激的传出纤维，进入中间下腹神经丛，经过主动脉的分支到骶骨岬前，然后分为左右两支进入下腹下神经。多数骶前神经切除术，在晚期开腹手术时进行，但也可经腹腔镜施行，腹腔镜下施行此手术需要很高的手术技巧，并要求手术掌握腹膜后手术的经验。腹腔镜下子宫骶骨神经切除术是改良的Doyle手术，对因附件病变引起的疼痛或因胃肠道、泌尿道所致的疼痛无效。盆腔有粘连解剖关系异常者为此手术的禁忌症。手术以后一年疼痛缓解率为50－70％。Lichten等报道唯一一篇随机、前瞻性、双盲观察，对药物无效的严重盆腔疼痛患者，行双极电凝或横断手术，一年治愈率为46％。并发症为出血，个别有子宫脱垂发生。手术步骤：将子宫举向前方；暴露骶骨韧带进入子宫处；于此处用电凝、激光或电剪切除约2－4 cm一段，深度约1 cm；手术要在宫骶韧带内侧进行，以防损伤输尿管和子宫动脉。

四、中医药治疗

应用中医药治疗卵巢型子宫内膜异位囊肿的探索起步较晚。传统中医学并无相应记载，结合患者的症状、体征辩证，当属“癥瘕”、“痛经”、“不孕”、“月经不调”范畴。中医病因机制为七情所伤，肝气郁结，气滞血瘀，也可因经行受寒，邪正相博结于腹中而生，瘕积聚。因此，气滞血瘀是本病的主因，而瘕结积聚是病理过程之重要环节，治疗原则是活血化瘀为主，兼施它法，方法有中药内服、外敷、灌肠、针灸等。卵巢型子宫内膜异位囊肿病因病机均认为是经血不循常道，离经之血蓄积而成瘀，瘀结少腹而成。又因卵巢囊肿囊腔内有积血，故“瘀血”是本病的致病因素。均以“活血化瘀，软坚散结”为治疗大法进行辩证论治。

探讨活血化瘀类中药治疗卵巢型子宫内膜异位囊肿机理，认为此类患者的血液具有粘、稠、聚等特点，采用活血化瘀、软坚散结类中药能使患者的高粘滞血即微循环症状得到明显改善，可促进机体血液循环和体液代谢，改善病灶部位的血液循环，促进囊肿内液体的吸收和消散。也有研究认为中药的有效成分可抑制血管活性，减少血管生成以及促进细胞凋亡，使异位内膜失去活性及增殖性，从而抑制内膜的种植，使异位内膜萎缩。活血化瘀中药可以通过不同的环节对异位子宫内膜起作用。病理证实活血化瘀类中药可使异位内膜发生萎缩、减少，有抑制异位内膜的作用。有研究者采用补肾活血方（基本组成：续断、仙灵脾、柴胡、香附、丹参、三棱、莪术、炒蒲黄、五灵脂、穿山甲等）对大鼠子宫内膜异位症细胞因子研究表明：补肾活血方可通过调节血管内皮生长因子，转化生长因子在异位子宫内膜组织中的表达，抑制异位病灶及周围的新生血管形成，而抑制异位子宫内膜的生长发育。

散结镇痛治疗：中医药物如散结镇痛胶囊类，其主要成份为龙血竭、三七、渐贝母、薏苡仁等，是国家批准的治疗子宫内膜异位症的中成药，于2003年批准上市。研究证实“散结”治疗子宫内膜异位症的机制是多环节的，通过降低血浆PGP1a与TXB2，缓解子宫平滑肌痉挛；并有中枢镇痛作用，达到镇痛的作用；通过调节雌孕激素水平，调节内分泌；通过降低黏附因子，促进异位内膜细胞凋亡，抑制内膜异位种植和生成。与丹那唑、孕三烯酮及非甾体类抗炎药的多中心临床随机对照研究，亦证实了“散结”是有效及安全的。其不良反应发生率低而轻，占4.2%，主要为皮疹、瘙痒、胃部不适。由于内异症复发率高，往往需要较长疗程服药，而中药的安全性及依从性好，所以散结镇痛作为治疗内异症的基础用药，在临床上已得到广泛的应用与肯定。

五、复发性卵巢子宫内膜异位症的治疗

子宫内膜异位症在保守性手术后的复发取决于原有的疾病分期和手术治疗的彻底性。目前大多数研究表面子宫内膜异位症的手术治疗的5年复发率为20％－40％。卵巢型子宫内膜异位囊肿手术后即使行药物治疗临床仍有较高的复发率。其中III,IV期患者术后联合GnRH - a的的应用，复发率为26. 3％ , 而单纯手术复发率却高达81. 8%。手术后是否复发跟做手术的范围，术后规范治疗等有直接关系。

单用药物治疗：诊断明确，巧囊直径<5 cm者，避免再次手术，因重复手术易致卵巢功能衰竭。

药物＋手术＋药物治疗：复发内异症盆腔粘连严重者，患者一般情况较差者，通过药物治疗改善患者一般情况及手术难度，减少失血。首次手术一般不主张术前用药，因可明显降低手术时的r-AFS分期，可能成为复发的一个危险因素，且对远期复发并未显示保护作用。除非估计手术难度大者。

复发性子宫内膜异位症的手术治疗

如果只考虑到疼痛则趋向根治性手术，子宫切除术（同时切除或不切除双侧附件）常用于年龄较大，而不需要生育的子宫内膜异位症患者，手术治疗与子宫内膜异位症有关的盆腔疼痛和附件包块。因子宫内膜异位症而行子宫切除术的患者再次手术的平均间隔时间为7.8年，腹部/盆腔疼痛是主要症状，客观体征是盆腔包块，因子宫内膜异位症而切除子宫者，复发而需再次手术时，应考虑到该病的复发率，手术切除卵巢可减少复发的可能。

腹腔镜二次探查术必要性及实施时间，是否必要？目的？我国学者报道：手术加药物治疗12周后，应行腹腔镜进行二次探查，如果GnRHa治疗后残余囊肿直径<3 cm，二次手术时对囊肿内壁进行汽化；若药物治疗后残余囊肿>3 cm，进行阴道超声穿刺抽吸囊液并给予2个月GnRHa治疗，2月后在腹腔镜下进行囊肿内壁汽化。国外学者报道：轻度内异症患者在初次术后6－24个月可进行腹腔镜二次探查术，以了解患者治疗情况。

由于GnRHa治疗效果确切，在内异症尤其是难治的内异症药物治疗中占有一定的位置。难治性子宫内异症尚无确定定义，中国实用妇科与产科杂志编辑部概括为经规范化治疗无明显好转，处理较为棘手或部位较为特殊的子宫内膜异位症。包括（1）手术残留及复发的内异症。（2）特殊类型或部位的内异症。（3）伴有慢性盆腔疼痛的内异症。（4）对一般常用内异症药物治疗不敏感。（5）临床手术分期为III-IV期的内异症。（6）伴有不孕的内异症。（7）有恶变倾向的内异症。目前常用内异症治疗药物疗效差别较小，但副反应明显差别，目前GnRHa低雌激素症状可以预防，是发达国家治疗内异症最常用的药物，对内异症复发者更是优先使用，可惜价格昂贵。散结镇痛胶囊疗效显著，可减轻炎症反应所致的粘连、减少内异症新病灶的形成而降低复发率，还可改善腹腔内环境和子宫内膜生长，有利于孕卵种植。

中药治疗方面，有报道复发性子宫内膜异位症患者采用内异止痛方、芪藤汤、活血化瘀类中药可以配合离子透入，直肠滴注以及针灸等多种疗法，在减轻患者的盆腔疼痛，缩小盆腔包块，调经助孕等发面具有良好的疗效、由于病灶主要在盆腔内，中药保留灌肠可使药液渗透直达盆腔而起作用，故其效果比单纯中药口服效果好。

六、预防

由于卵巢型子宫内膜异位症发生机理不清，所以尚无可靠的预防方法：包括避免经期性交，避免分泌期进行宫腔操作等等可能具有一定的效果。根据目前公认的病因，注意下列几点，可能预防子宫内膜异位症的发生。

1. 避免在临近月经期进行不必要的、重复的或过于粗暴的妇科双合诊，以免将子宫内膜挤入输卵管，引起腹腔种植。

2. 妇科手术尽量避免接近经期施行。必须进行时，术中操作要轻柔，避免用力挤压宫体，否则有可能将内膜挤入输卵管、腹腔。

3. 及时矫正过度后屈子宫及宫颈管狭窄，使经血引流通畅，避免淤滞，引起倒流。

4. 严格掌握输卵管通畅试验（通气、通液）及造影的操作规程，不可在月经刚干净或直接在刮宫这一周期进行，以免将内膜碎片经输卵管压入腹腔。

5.剖宫产及剖宫取胎术中应注意防止宫腔内容溢入腹腔，在缝合子宫切口时，勿使缝线穿过子宫内膜层，缝合腹壁切口前应用生理盐水冲洗，以防内膜种植。

欢迎光临 99子宫网大论坛 (http://newbbs.99zigong.com/)